OCC 2017｜从证据及指南看ACS抗栓治疗

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-05-28 23:00

正文

　OCC 2017

　 中国，上海

冠心病患者的抗栓治疗一直是临床的热点话题，2017年5月26日在第十一届东方心脏病学会议的冠脉介入论坛中，国内外的众多专家就冠心病患者的抗栓治疗进行了深入的讨论。

韩雅玲院士

于波教授

陈韵岱教授

郭新贵教授

李浪教授

Michael Fu教授

马丽萍教授

沈阳军区总医院韩雅玲院士、哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授、中国人民解放军总医院陈韵岱教授、复旦大学附属华东医院郭新贵教授、广西医科大学第一附属医院李浪教授、瑞典哥德堡大学Sahlgrenska医院内科心衰中心主任Michael Fu教授、第二军医大学附属长海医院马丽萍教授等专家、学者分别就最新的指南及相关的临床研究，深入分析了ACS患者的抗栓治疗。

另外，浙江大学医学院附属邵逸夫医院周斌全教授、河北医科大学第二医院李世强教授、大连医科大学心血管病学医院张波教授、第二军医大学长征医院杨靖教授、无锡市人民医院羊镇宇教授、青岛市立医院王正忠教授、山东大学齐鲁医院阚晓红教授、首都医科大学附属北京安贞医院艾辉教授等就替格瑞洛的临床应用问题，结合各自的临床经验，通过具体的病例进行了深入的讨论交流。《门诊》杂志撷取其中部分精彩内容，以飨广大读者。

指南中对ACS患者抗栓治疗的推荐

2016年中国PCI指南推荐，在抗血小板治疗方面，ACS患者优选替格瑞洛。对NSTE-ACS患者，推荐优选替格瑞洛；对于STEMI患者应尽早给予P2Y₁₂受体抑制剂。另外，新版指南中对8种特殊风险人群的抗栓治疗也做了特别说明，尤其是糖尿病患者、CKD患者，复杂冠脉病变患者患者的抗血小板治疗，推荐首选替格瑞洛。陈韵岱教授在此次会议上首次公布并解读了《中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》（陈韵岱教授解读内容本刊26日已发布），该指南推荐接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y₁₂受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应至少持续12个月（Ⅰ，B）能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DAPT可维持12个月以上（Ⅱb，A）。且指南亦特别指出，目前缩短DAPT治疗时间的研究大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新一代DES，因此不能类推到ACS人群。

斑块侵蚀ACS患者的抗栓治疗新思路

ACS三大致血栓性病变包括：斑块破裂60％～75％，斑块侵蚀30％～35％，钙化结节3％～7％。2013年JACC杂志发表的研究结论显示，OCT在体识别破裂斑块、侵蚀斑块和钙化结节大有前途，斑块侵蚀是ACS的常见病理机制，约占ACS发病的31％，侵蚀斑块常见于年轻患者、NSTE-ACS患者，与破裂斑块相比，侵蚀斑块所致的管腔狭窄程度更轻，血栓常为富含血小板的白血栓。因此可认为，侵蚀斑块患者可能无需支架置入，仅通过有效的抗栓治疗即可稳定病情。EROSION研究结果显示，阿司匹林＋替格瑞洛双抗治疗1个月，血栓体积显著降低（92％）。结果说明，由斑块侵蚀所致的ACS患者无需置入支架而仅用抗栓治疗这一策略，是一种新的潜在治疗模式。

双联抗血小板治疗时长

ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险。合并高危因素的心梗后患者预后更差，因此，对于ACS患者，有长期抗血小板治疗的需求。PEGASUS-TIMI 54研究显示，延长双抗治疗显著降低心血管事件风险，替格瑞洛＋阿司匹林长期治疗带来持续性获益，且延长双抗治疗同时降低了支架血栓风险。PEGASUS-TIMI 54 CKD亚组：CKD患者延长替格瑞洛治疗获得更多净获益。2015 ESC NSTE-ACS指南推荐：结合患者缺血和出血风险，可考虑延长双抗至30个月。

新型抗凝药物（NOAC）临床进展

2012 ESC指南推荐使用抗凝药物治疗，对于多数非瓣膜性房颤患者，根据患者的临床净获益，推荐服用一种NOAC，而不是剂量调整的VKA（Ⅱa，A）。研究显示，新型抗凝药物利伐沙班有效减低卒中发生，同时明显减少华法林带来的颅内出血；真实世界数据证实了利伐沙班在亚洲人群的有效性及安全性，利伐沙班也是目前唯一一个证实较华法林显著减少颅内出血和缺血性卒中复合终点的新型口服抗凝药；考虑房颤患者的肾功能、心血管获益、合并用药及患者依从性，利伐沙班都是一个很好的选择。

替格瑞洛在中国的应用研究

EPICOR-Asia研究显示，ACS患者出院后氯吡格雷双抗使用率较高，死亡和心血管事件发生率高。研究显示，中国人群氯吡格雷抵抗的发生率高（47.06％），翻倍剂量后仍有62.5％患者发生抵抗；替格瑞洛比氯吡格雷抑制血小板聚集的作用更强，对氯吡格雷双倍剂量抵抗患者仍有效。后羿研究证实，替格瑞洛快速、强效抑制血小板聚集。研究结果显示：0.5 h ACS急性期血小板处于高反应性状态，即使给予高剂量氯吡格雷，仍未能抑制血小板聚集，替格瑞洛起效快速；30 min即可抑制血小板聚集；2 h替格瑞洛血小板抑制率约为氯吡格雷54倍；6周替格瑞洛抑制率为79.4％，而氯吡格雷仅为26％。大禹研究证实替格瑞洛在中国ACS人群中致死性/危及生命和主要出血事件发生率低，呼吸困难发生率低。聂绍平教授的单中心研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低我国ACS患者心血管事件和死亡风险，且不增加致命性大出血事件。我国最新真实世界研究显示，患者3个月内替格瑞洛停换药比例高，大部分患者换用氯吡格雷；持续使用替格瑞洛的患者6个月缺血事件风险更低。与停换药相比，持续应用替格瑞洛未增加6个月出血风险。分析停换药原因主要因为无法获取药物和经济因素。

正如瑞典哥德堡大学Sahlgrenska医院Michael Fu教授在演讲中提到的，以证据为基础的医学的力量难以被推翻。替格瑞洛是迄今为止唯一能提高生存率的口服P2Y₁₂抑制剂，不仅使用于广泛的人群，更适用于广泛的策略，适合广泛的患者人群，不用考虑年龄问题。也是迄今为止唯一一种能降低总死亡率（22％）和心血管死亡（21％）的P2Y₁₂抑制剂，而不是减少缺血性事件！

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