【住院医教学】又见术中血压监测

无创血压监测

血压不稳时，无创血压测量结果可靠吗？

       收缩压和舒张压经计算得出。相对于动脉导管血压监测，无创测量常低估收缩压，高估舒张压。虽然平均动脉压(MAP)由测量得出，准确度相对较高，但血压升高时也会被低估，下降时被高估。不宜定量评估危重患者的病情变化。

     当上肢袖带宽窄松紧适中时，通过测量MAP是否低于65mmHg，可定性判断危重患者是否存在低血压。注意需多次测量取平均值。

袖带怎么绑完美？

       无创血压测量的准确度高低，取决于袖带是否合适。偏窄的袖带需要更高的压力才能充分压迫肱动脉(见下图A)，因此测量值偏高。偏窄较偏宽的袖带导致的误差更大。

      一条合适的袖带要求：

      袖带内充气囊的长度超过上臂周径80% （至少50%）；

      宽度至少为上臂周径的40%或大于直径20-50%。

       挤出袖带多余气体，将袖带绑于肘窝上2cm(注意勿将袖带绑于关节，否则会引起反复充气加压，造成副损伤)，袖带充气囊置于肱动脉正上方，调整松紧至袖带下恰可容2指。

      此时，若指示线指在袖带长度区间内，则袖带型号合适。

        通过测量上臂中点处（肩峰与鹰嘴之间）臂围，选择对应的袖带。

       临床中有时不得不测量踝部，小腿或大腿处的袖带压，但这些测量方式准确度未被验证过。目前认为，其他部位MAP低于65mmHg，可以定性判断低血压和疗效。反复测量可以提高准确度。

       注意上肢血运不良，震颤，心律失常，导管打折等情况会引起袖带反复充气加压，可能导致上肢血管/神经副损伤，甚至骨筋膜室综合征。

禁忌症

       上肢动静脉瘘，近期腋窝淋巴结清扫术后，存在影响上肢血液回流的畸形或手术史都是测量血压的禁忌症。

       警惕：周围神经病变，凝血异常，外伤等情况更易发生疼痛，水肿，血栓等并发症。

       注意：严重周围血管病患者的血压测量差异会很大，应记录较高值。

动脉导管血压监测

适应症

需持续，实时监测血压

预计血压低，变异大

不能行无创血压测量（病理性肥胖，肢体烧伤等）

需反复采集血标本

桡动脉穿刺造成

远端缺血？

       远端肢体缺血损伤很少发生。而且，一些医师选择的贯穿法（穿破动脉后壁后再慢慢退到血管腔内）并不增加并发症发生率。

       穿刺时手腕姿势应保持轻度背屈，避免过度背旋以防止正中神经损伤。

      通过Allen实验预测术后是否会出现远端缺血并不可靠。

动脉压测量的部位

       选择左右侧时，注意考虑手术操作对该侧血管的影响。另外，尽量选择搏动较强的一侧进行穿刺，否则会低估主动脉压。

       选择不同部位时，注意考虑人体动脉压梯度。人体外周血管一般较中心处血管收缩压及脉压更高。

       但败血症患者使用过血管收缩药后，股动脉压可高于桡动脉压50mmHg。神经阻滞，温度变化等情况也会导致类似改变。

设备相关

一般置于最能反映主动脉根部压力的位置。

       监测系统中加入0.1ml的小气泡会引起动脉血压增加，0.5ml的大气泡会产生低血压假象。

无创与有创测量

结果一致吗？

       一般来说，当平均动脉压不高于75mmHg时 ，无创血压监测(NIBP)与动脉导管测量的动脉压很接近。但NIBP的生产检验标准是以听诊测量值为参考，并不以动脉导管测压值为参考，而且允许误差可达20mmHg。因此，在临床中，间接测量值与直接测量值常常不一致，甚至并不接近。

       术中出现早期低血压时，动脉导管相对于无创测压法更灵敏准确。

Reference：

1 Miller's Anesthesia 8th (2015).

2 Morgan and Mikhail's Clinical Anesthesiology 5th (2013).

3 Blood-Pressure Measurement.The New England Journal of Medicine 2009;360:e6