甘草酸苷、谷胱甘肽…… 9 类保肝药的选用，看这篇就够了！

丁香园临床用药指南 · 公众号 · 药品 · 2025-02-14 20:12

正文

药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由化学药品、生物制品、中成药等按处方药或非处方药管理的药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。

DILI 潜伏期差异大，短至 1 d，长达数月，临床表现无特异性。临床表现可从无临床症状、急性或慢性肝损害，至肝硬化和肝衰竭，易误诊或漏诊。

DILI 的诊断

DILI 缺乏特异性的诊断生物标志物，其诊断目前是 基于详细病史采集、临床症状和体征、血清生物化学、影像学和组织学等的排他性策略 。必要时应考虑肝组织活检以明确诊断。

图1：DILI 的诊断流程

可能引起 DILI 的常见药物

表1：常见机制明确的肝毒性药物及肝损伤分型

表2: 报道可能导致肝损伤的中草药

DILI 的评估和预后

急性 DILI 诊断建立后，需对其严重程度进行评估，可按以下国际 DILI 专家工作组标准：

1 级（轻度）： ALT ≥ 5×ULN 或 ALP ≥ 2×ULN 且 TBil ＜ 2×ULN 。

2 级（中度）： ALT ≥ 5×ULN 或 ALP ≥ 2×ULN 且 TBil ≥ 2×ULN，或有症状性肝炎。

3 级（重度）： ALT ≥ 5×ULN 或 ALP ≥ 2×ULN 且 TBil ≥ 2×ULN，或有症状性肝炎并达到下述任何 1 项：① INR ≥ 1.5；② 腹水和/或肝性脑病，病程 < 26 周，且无肝硬化；③ DILI 导致的其他器官功能衰竭。

4 级（致命）： 因 DILI 死亡，或需接受肝移植才能生存。

多数急性 DILI 患者在停用可疑药物后的 6 个月内肝损伤可恢复正常，预后良好；少数患者可出现病情重症化或恶化；部分患者在急性 DILI 事件后可呈现慢性化表现，最终转化为慢性肝损伤。因此，对所有急性 DILI 患者，应坚持随访到肝损伤恢复或达到相应的临床结局事件。

DILI 的治疗

治疗目标

（1）促进肝损伤尽早恢复；

（2）防止肝损伤的重症化或慢性化，避免急性肝衰竭（ALF）或慢性 DILI 甚至肝硬化等终点事件的发生，最终降低由此导致的全因或肝脏相关死亡风险；

（3）减少 DILI 事件对原发疾病治疗的影响。

治疗原则

（1） 及时停用可疑药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物 ，是针对肝损伤病因的最主要措施，也是 DILI 的最基本治疗原则。

（2）给予必要的对症支持治疗，合理选择保肝药物。

（3）在抗肿瘤药和抗结核药等高风险药物治疗的患者中，不建议常规预防性使用保肝药物。但对于有药物和宿主等高风险因素的人群，如首次暴露后曾导致了肝损伤、伴有基础肝病或存在其他高风险因素等，可考虑预防性保肝。

（4）不推荐 2 种或以上都以降低 ALT 为主的肝损伤治疗药物联合应用。对于混合型 DILI，选择一种以降低 ALT 为主，同时选择另一种改善胆汁淤积表现的药物。

（5）糖皮质激素（GS）不应成为 DILI 的常规治疗方案，伴随免疫介导的 DILI 是 GS 应用指征，确需应用时应严格掌握适应证，充分权衡获益和风险后使用。

保肝药物

表3: 临床常用保肝药

（1）抗炎护肝类（甘草酸制剂）

异甘草酸镁是目前唯一具有急性 DILI 适应证的药物 ，对于ALT 显著升高的急性肝细胞损伤型或混合型 DILI 患者，指南推荐异甘草酸镁治疗。

表4: 抗炎护肝类药物

（2）促进肝细胞代谢药物（解毒护肝）

N-乙酰半胱氨酸（NAC）是被 FDA 批准治疗对乙酰氨基酚（APAP）引起的固有型 DILI 的唯一解毒药物。

NAC 静脉注射用于药物导致 ALF 的成人患者治疗，且应尽早使用。

表5: 促进肝细胞代谢药物

（3）肝细胞（膜）保护剂（稳定及修复肝细胞膜）

表6: 肝细胞（膜）保护剂

（4）抗氧化类