2017CHRS｜朱俊：循证证据推动房颤抗凝治疗发展——2016～2017年抗凝热点解读

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-07-01 23:15

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2017 C HR S

中国北京

2017年6月30日，于北京国家会议中心举办的第十八届中国心律学大会上，来自中国医学科学院阜外医院的朱俊教授在“心房颤动论坛：房颤抗凝治疗”上将近两年来有关房颤抗凝治疗方面的热点研究进行了回顾及解读。

新型口服抗凝药物（NOAC）的研发主要针对凝血过程中的两个主要因子（Ⅱa或Ⅹa），目前我国已有两种剂量的达比加群和利伐沙班用于房颤的治疗，阿哌沙班暂未上市，艾多沙班正在申请上市（表1）。NOAC的新信息主要来源于原Ⅲ期试验亚组或事后分析、新设计的临床试验、真实世界数据（前瞻性注册研究和大数据研究）及逆转剂的研究等。

表1. NOAC适应证及用法（红色为我国已有的适应证）

一、原Ⅲ期试验亚组或事后分析

ENGAGE TIMI 48东亚人群亚组分析研究表明，艾多沙班组（60 mg qd和30 mg qd）与华法林组发生卒中和全身性栓塞的风险趋势较为一致。与华法林相比，两种剂量的艾多沙班显著降低出血风险。

RE-LY试验表明，与非瓣膜性房颤患者组相比，瓣膜性房颤患者组卒中、颅内出血及全因死亡发生风险无明显差别，而大出血发生风险显著升高。

ROCKET AF试验结果显示，随着房颤患者肾功能的恶化，利伐沙班在降低卒中和全身性栓塞风险方面优于华法林，而二者在出血方面无明显差别。房颤患者全因死亡原因分析结果显示，心血管死亡占72％，仅6％死于非出血性卒中或全身性栓塞，致死原因多为基础疾病，利伐沙班组和华法林组死亡原因无明显区别。

二、新的循证医学证据层出不穷

X-TRA研究显示，左心房、左心耳血栓患者应用利伐沙班治疗6周后，41.5％患者血栓完全消退，60.4％患者血栓消退或减少，无卒中、全身性栓塞及大出血发生。另外，一项艾多沙班用于房颤复律患者的前瞻性研究表明，在电复律前后，华法林和艾多沙班在卒中、全身性栓塞及大出血方面并无显著差异，说明艾多沙班也适用于电复律患者。

为探讨行PCI的冠心病房颤患者是否可用NOAC，以及如何与抗血小板药物联合应用的问题，2016年公布的PIONEER AF-PCI研究结果给予了解释。该研究表明，利伐沙班联合双抗（氯吡格雷＋阿司匹林）治疗组大出血的发生率显著低于华法林联合双抗（氯吡格雷＋阿司匹林）治疗组。