经典旧文 | 急诊卒中影像检查手段比较

磁共振影像俱乐部 · 公众号 · 医学 · 2017-08-21 13:48

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一个结论：

急诊卒中诊断对灵敏度、不同的读片者之间的一致性要求高，从这个角度看，MR更适用于急诊卒中检查。
两个切入点：
该结论直接适用于临床实践，因为研究抓准了两个切入点：
1.样本直接来自急诊的患者流，解决样本选择偏倚；
2.使用四位独立读片者进行读片，将读片者之间的一致性纳入研究。
三大主体部分简读：
推文将依次简读三大主体部分：研究背景、研究方法、研究结论。

上周六，10月29日是世界卒中日。今天的推文就围绕集中卒中这个主题，和大家一起阅读一篇高质量的放射影像论文。影像检查对于急诊卒中诊断非常重要。那CT和MR之间，有没有可能评出哪个更合适呢？
今天介绍的研究就是针对这个话题，并且最终还被刊登在世界上最悠久、最受重视的同行评审的医学期刊——Lancet柳叶刀杂志上。不仅如此，它被引用次数高达近800次。它发现了什么？用了什么方法？是否能为临床实践带来借鉴？今天我们就依次从研究背景、研究方法、研究结论这三个方面简读这篇文章。

J. A. Chalela, C. S. Kidwell, L. M. Nentwich et. Al, Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison, 2007, Lancet；369: 293–98

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研究背景
        在卒中诊断方面，CT的应用早于MR，并且更加普及、更快、操作较简单。早在90年代初期，针对CT和MR在卒中诊断中的比较研究就已经开始了^1-3。MR展现出了比CT更高的敏感性。并且在读片方面，MR的可靠性比较高，CT更依赖于读片者的经验^4-6。遗憾的是，以上这些结论无法直接应用于临床，第一是因为过往研究的样本选择和临床患者构成有差异；第二个原因则是对于读片者之间的差异缺乏有效的把控^4-6。
        但是该研究的研究方法有效的克服了这两个问题，使得它的结论能够直接应用于临床实践。
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研究方法
    研究的MR扫描使用GE 1.5T SIGNA，具体扫描参数如下，仅供参考：
GRE，FOV 24cm，TR 800ms，TE 20ms，flip angle 30°，matrix 256x192.
DWI， FOV 24cm，TR 6000ms， TE 72ms， matrix 128x128，b值分别为 0 和1000.
统计学方面，两种检查方法的对比采用McNemar配对检验，并且研究前保守估算的样本量为380，采集了450例样本，符合研究要求356例。以最终的临床诊断为标准，计算CT和MR诊断的灵敏性、特异性、准确性。
为了避免样本选择偏倚，研究的样本直接采自急诊科室的疑似卒中患者，其样本结构非常接近临床患者群体，因此其研究结果可直接应用于临床。
不仅如此，本研究在控制读片偏倚方面也做了严谨的设计。1.设计为前瞻性研究；2.采用了四位读片者，其中两位放射神经医生、两位卒中神经医生；3.四位读片者独立读片，并且采取盲读法（不接触患者、不知道患者病史或其他信息）；4.读片时先读CT还是先读MR，也采用随机处理。
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研究结论
-    以最终的诊断结果为参照，MR的准确性高于CT，89% vs 54%
-    对于所有的急性卒中中，MRI的敏感性高于CT（P<0.001），详细数据可参见下图。

-    仅在急性出血性卒中这个亚分类中，MRI的敏感性略低于CT（81% vs 89%，无统计学显著性）
-    在评分者一致性上，四位读片者在MR(80%, 76–84%)读片时达到的一致性要高于CT(58%, 53–63%)
-    急性卒中患者的检查对于灵敏度、读片者间一致性要求都较高，从这个角度来说，推荐使用MR进行检查。
结语：
该研究肯定了MR在急性卒中诊断上的优势（灵敏度高、不同读片者间的一致性也高）。其实MR在卒中诊疗领域的应用非常广泛，其中不乏许多新技术新应用（诸如本篇提到的DWI，SWAN，以及GE公司的3D ASL等）。小编也会在今后的推送中为大家带来更多精彩分享。
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参考文献：
1 Fiebach JB, Schellinger PD, Gass A, et al. Stroke magnetic resonance imaging is accurate in hyperacute intracerebral
hemorrhage: a multicenter study on the validity of stroke imaging. Stroke 2004; 35: 502–06.
2 Grotta JC, Chiu D, Lu M, et al. Agreement and variability in the interpretation of early CT changes in stroke patients qualifying for intravenous rtPA therapy. Stroke 1999; 30: 1528–33.
3 Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, et al. Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage. JAMA 2004; 292: 1823–30.
4. Fiebach JB, Schellinger PD, Jansen O, et al. CT and diffusion-weighted MR imaging in randomized order: diffusion-weighted imaging results in higher accuracy and lower interrater variability in the diagnosis of hyper-acute ischemic stroke. Stroke 2002; 33: 2206–10.
5. Gonzalez RG, Schaefer PW, Buonanno FS, et al. Diffusion-weighted MR imaging: diagnostic accuracy in patients imaged within 6 hours of stroke symptom onset. Radiology 1999; 210: 155–62.
6. Kelly PJ, Hedley-Whyte ET, Primavera J, He J, Gonzalez RG. Diffusion MRI in ischemic stroke compared to pathologically verified infarction. Neurology 2001; 56: 914–20.