2024年12月2日《中华内科杂志》刊发了中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）。
多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南在诊断部分检查项目进行了更新；危险分层部分提出了超高危 MM 的定义；
对于大于等于二线复发患者治疗增加了包含嵌合抗原受体T细胞疗法及双特异性抗体等方案的推荐
；根据现有的最佳证据治疗建议以不同级别作为推荐。
关键内容摘取如下，完整内容请阅读原文：
临床表现
MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤 的 表 现 ，即“
CRAB
”症 状［血 钙 增 高（Calciumelevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。
分型
依照M蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型，进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型。
分期
按照传统的Durie‑Salmon（DS）分期体系、国际分期系统（ISS）、修订的国际分期体系（R‑ISS）、第二次修订的国际分期体系（R2‑ISS进行分期。
骨髓瘤细胞的遗传学异常是决定MM预后的关键因素之一，是各种危险度分层体系中最普遍被纳入的指标。R‑ISS是目前应用最广泛的预后分层体系。治疗反应的深度和微小残留病水平对MM 预后有明显影响。此外，是否伴有髓外软组织浸润，外周血出现≥2%浆细胞，缓解时间短，多种染色体异常均会导致预后变差。在此基础上提出综合的危险分层（表 6），需要注意所有的危险分层都是基于一定的治疗模式下进行判断。
MM的疗效评估
该疗效标准参考2016 IMWG疗效标准，分为传统的疗效标准和微小残留病疗效标准，在治疗中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解（CR）后再进行微小残留病疗效评估。其中微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）仅用于难治/复发或临床试验患者中的疗效评估。微小残留病检测在≥非常好的部分缓解（VGPR）的基础上进行。“连续2次检测”是指在开始新的治疗方案之前任意时间点进行的2次检测。传统的IMWG疗效标准
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严格意义的完全缓解（sCR）：满足CR标准的基础上加上血清 FLC 比值正常以及经免疫组织化学染色证实骨髓中无克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组织化学染色方法检测连续 2 次 κ/λ>4∶1 或<1∶2（分别针对 κ 型和 λ 型患者，计数≥100 个浆细胞）。无骨髓活检病理，可以用敏感性达到 10-4的多色流式细胞术监测骨髓标本无克隆浆细胞代替。
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CR：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞<5%；在对仅依靠血清FLC 水平作为可测量病变的患者，除了满足以上CR 的标准外，还要求血清 FLC 的比值连续 2 次评估均恢复正常。注意CD38单抗的使用可能会干扰IgG κ型CR的判定。
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VGPR：血清蛋白电泳检测不到 M 蛋白或 M蛋白降低≥90%且尿M蛋白<100 mg/24 h，但血清和尿免疫固定电泳仍阳性；；在仅依靠血清 FLC 作为可测量病变的患者，除了满足以上 VGPR 的标准外，还要求连续 2次受累和未受累血清 FLC之间的差值缩小>90%。
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部分缓解（PR）：（1）血清 M 蛋白减少≥50%，24 h 尿 M 蛋 白 减 少 ≥90% 或 降 至 <200 mg/24 h；（2）如果血清和尿中 M 蛋白无法检测，要求受累与未非受累血清FLC之间的差值缩小≥50%；（3）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，并基线骨髓浆细胞比例≥30% 时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；（4）除了上述标准外，如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和缩小≥50%。以上血清学和尿M蛋白指标均需连续 2次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。
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MR（仅用于难治/复发 MM 的评价）：血清 M蛋白减少 25%~49% 并且 24 h 尿轻链减少 50%~89%。如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和缩小25%~49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。
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SD：不符合 CR、VGPR、PR、MR 及疾病进展（PD）标准。同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。
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PD：符合以下 1 项即可（以下所有数据均与获得的最低数值相比）：（1）血清 M 蛋白升高≥25%且升高绝对值≥5 g/L或M蛋白增加≥10 g/L（基线血清 M 蛋白≥50 g/L 时）；（2）尿 M 蛋白升高≥25%（升高绝对值≥200 mg/24 h）；（3）如果血清和尿 M 蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%，且绝对值增加>100 mg/L；（4）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25% 且绝对值增加≥10%；（5）出现新的软组织浆细胞瘤病变：原有 1 个以上的可测量病变最大垂直径乘积之和从最低点增加≥50%；或原有的≥1 cm的病变其长轴增加≥50%。
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临床复发（clinical relapse）：符合以下 1 项或多项：（1）出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤（骨质疏松性骨折除外）；（2）明确的（可测量病变最大垂直径乘积之和增加 50% 且绝对值≥1 cm）已有的浆 细 胞 瘤 或 骨 病 变 增 加 ；（3）高 钙 血 症（>2.75 mmol/L）；（4）血红蛋白下降≥20 g/L（与治疗或非 MM 因素无关）；（5）从 MM 治疗开始血肌酐上升≥176.8 μmol/L（2 mg/dl）并且与 MM 相关；（6）血清M蛋白相关的高黏滞血症。
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CR后复发（relapse from complete response）：符合以下之一：（1）免疫固定电泳证实血或尿 M 蛋白再次出现；（2）骨髓浆细胞比例≥5%；（3）出现以上PD的标准之一。
新诊断MM的治疗
一般原则：高龄和肾功能不全并非移植的绝对禁忌证，如年龄>70岁但全身体能状态评分良好的 患 者（建 议 诱 导 治 疗 后 应 用 IMWG GA 再 评分），自体造血干细胞移植（autologous stem celltransplantation，ASCT）仍可为首选。拟行 ASCT 的患者，移植前含来那度胺的疗程数应尽可能≤4 个疗程，及尽可能避免使用烷化剂，以减少干细胞动员采集失败和/或造血重建延迟风险。
适合移植患者的诱导治疗
：适合移植的新诊断患者在移植前需接受诱导治疗，推荐选择以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药联合方案，如因肾功能损害限制了来那度胺的应用，可采用泊马度胺、沙利度胺来替代来那度胺。硼替佐米皮下使用可减少周围神经病变发生率，如患者因周围神经炎无法耐受硼替佐米，可予二代蛋白酶体抑制剂。诱导治疗也可以在三药基础上加上CD38单抗，提高疗效，尤其是微小残留病转阴率。
ASCT：
诱导后主张进行早期ASCT，尤其对中高危患者更为重要。即使患者一线暂 未选择ASCT，也建议在诱导治疗后先行干细胞采集冻存，以备复发后晚期移植所需。
