『推荐理由』
该病例为PCI术后2次发生急性心肌梗死，经造影证实为LAD支架内反复血栓形成所致，术者进行高压扩张后恢复血管前向血流，尽管最后结果可以接受，但这个病例有很多地方值得思考：1、发生支架内急性血栓形成后较好的处理方式应是进行血栓抽吸；2、第一次支架内急性闭塞球囊扩张恢复前向血流后，此时如果能进行腔内影像学如IVUS或OCT检查，对于明确是否出现支架覆盖不充分、贴壁不良及明显残余狭窄、夹层，有重要的诊断价值；3、血栓弹力图可以帮助判断是否存在抗血小板药物抵抗；4、出现第一次支架内急性血栓形成后，及时使用强效的抗血小板药物应该是更加优化的方案调整。糖尿病患者氯吡格雷治疗后的残余血小板活性明显高于一般人群，血栓风险高。替格瑞洛起效迅速，药效个体差异小，抗血小板活性稳定，因而是处理此类患者首选的P2Y12抑制剂。
病史资料（男，71岁）
就诊时间： 2014年6月。
主诉： 间断胸骨后憋闷2月，加重10余天。
现病史： 2014年4月初活动时出现胸骨后憋闷、气紧，伴咽部紧缩感，休息约10分钟后可缓解，多与劳累相关。5月某日胸憋症状再次发作，较前加重，就诊于当地医院诊断“急性前壁心肌梗死”，给予抗血小板、抗凝等对症治疗后症状缓解，转入我科进一步治疗。
既往史： 否认高血压、糖尿病及高脂血症。
个人史： 吸烟史50年，1包／日。
体格检查： 血压 110/70 mm Hg；心率 85次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，右肺底可闻及velcro啰音。
辅助检查： 血常规、凝血、生化、心梗标志物均正常范围。 心脏超声示，左房 35 mm，左室 61 mm，EF 31%。左室前壁、下壁、后壁节段性运动异常。 胸部CT示，右下肺间质性肺炎。
入院心电图： V1~V2呈QS型。
初步诊断
病症： 冠心病、急性前间壁心肌梗死、间质性肺炎。
用药清苦： 阿司匹林 100 mg qd；瑞舒伐他汀 10 mg qd；氯吡格雷 75 mg qd；单硝酸异山梨酯片 20 mg bid；培哚普利 2 mg qd；美托洛尔片 12.5 mg bid；依诺肝素 4000 IU q12h。
冠脉造影
造影时间： 入院当天。
造影结果：
第一次手术过程
手术时间： 入院第五天。
手术过程（一）：
手术过程（二）： 2.0×15 mm 球囊。
手术过程（三）： 中段Excel支架2.75×28 mm，14 atm释放。
手术过程（四）： 近段接Excel支架3.0×28 mm，14 atm释放。
手术过程（五）：
第一次术后情况
术后心电图：
术后20分钟出现胸骨后憋痛，伴大汗，持续不能缓解。
第二次手术过程
手术时间： 首次手术1 h后。
手术过程（一）：
手术过程（二）： 2.5×15 mm球囊。
手术过程（三）： 3.5×8 mm后扩张球囊。
手术过程（四）：
第二次术后情况
术后心电图：
术后第六天早晨再次出现胸骨后憋痛，伴大汗，持续不能缓解。
第三次手术过程
手术过程： 入院第十天。
手术过程（一）：
手术过程（二）： 3.5×12 mm后扩张球囊。
手术过程（三）：
PCI术后及随访
术后心电图：
术后用药： 阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；单硝酸异山梨酯片 20 mg bid；培哚普利 4 mg qd；美托洛尔片 12.5 mg bid。
病例总结
支架内血栓形成的常见原因：
临床特点：ACS、糖尿病、肾功能不全及左心功能不全、吸烟、糖尿病是支架内血栓形成主要预测因子。
病变特点：弥漫性长病变、左主干病变、开口、分叉病变、小血管病变、CTO等是支架内血栓形成的危险因素。
