ESC 2017｜“D2B”移出指南、“90分钟”重新定义——指南工作组主席S.James/B.Ibanez谈STEMI指南更新

ESC公布的STEMI指南，今日正式发表在European Heart Journal和ESC官网上。指南中新增了2012版STEMI指南中未收录的条目，并对之前指南中的推荐进行修正。这版指南首次对“90分钟”（即PCI治疗时间）进行定义。“90分钟”应从ECG检测出STEMI开始算起。指南工作组主席，来自瑞典的Stefan James教授指出，目前医学界对于“90分钟”的时间节点仍有争议，究竟是从患者第一次出现症状、患者拨打急救电话、救护车到达救治地点，还是患者到达医院开始算起，各路医师众说纷纭。这一定义的确定，为未来的治疗指明方向。在ECG检测出患者的STEMI症状时，就是“90分钟”的开始，我们必须在90分钟内疏通血管。

而另一概念“Door-to-balloon”则被移出指南，“First medical contact（FMC）”的定义为患者接受医师、护士或急救人员对其进行ECG检查。工作组的另一主席，来自西班牙的Borja Ibanez博士说：“之所以Door-to-balloon不再收入指南，是由于目前开始治疗的定义并不仅限于医院，可在急救车中进行，因此“门”的定义就变得模棱两可了。”

在需要通过纤维蛋白溶解进行再灌注的患者中，从STEMI诊断到治疗的最长延迟时间已从2012年的30分钟缩短至2017年的10分钟。

2012年的指南中并不推荐完全血运重建，指出仅需治疗与梗死相关的血管。而目前的指南则推荐完全血运重建，并在患者出院前的住院康复期间或其他时间段治疗非梗死血管。

基于两项纳入15,000余名患者的大型研究，新版指南不再推荐血栓抽吸，也不再推荐延迟支架，即打开血管并在48小时后置入支架。在PCI治疗中，DES支架已取代BMS支架获得更多青睐，尤其是经桡动脉路径。

在患者用药方面，特定患者在12个月的基础上延长DAPT疗法是可行的。比伐卢定已从Ⅰ级降至Ⅱa级，依诺肝素从Ⅱb级升至Ⅱa级。在2012版指南中未被提及的坎格瑞洛，也被建议在特定患者中使用。值得注意的是，在高胆固醇患者中，尽管患者已服用最大剂量的他汀药物，指南仍然建议给予患者更多的降脂类药物。

氧气治疗的临界值。已从最初的低于95％的动脉血氧饱和度降至低于90％的动脉血氧饱和度。当患者具有缺血症状时，左右束支传导阻滞在紧急血管造影术中的差别不大。

另外，指南中还有新的关于冠状动脉非阻塞性梗死的推荐内容，这部分患者约占STEMI患者的14％，他们需要与常规STEMI治疗方案不同的诊断和治疗方案。

James教授说，新版指南几乎涵盖了所有的图表和十分清晰的推荐疗法，旨在以更加精准的方式帮助医师更好地诊断和治疗STEMI患者。Ibanez博士补充道：“我们与ESC的其他指南工作组共同努力，尤其是在DAPT的疗法以及与心梗相关的定义中，力求做到一致性与准确性的完美结合。”