作者 | 一叶飘零
来源 | 医学界麻醉频道
老年患者术后不认识家属，家属着急，医生闹心！
这时候，面对家属不断的追问，外科医生往往会解释说麻醉还没醒，然后就直接找麻醉医生会诊，想必大家都过这样的经历。
造成术后谵妄的原因是多方面的，但全麻对术后谵妄的发生发展起了重要的推动作用，同时与以往所认为的，谵妄仅是一种短暂性的大脑功能减退的观点不同！
有研究显示，术后谵妄与患者术后短期及远期的死亡率均呈正相关，还与术后长期的认知和非认知疾病发生存在一定相关性。
因此作为一名麻醉医生有义务减少这类事件发生。
在 2017 年 4 月份《欧洲麻醉学杂志》与欧洲麻醉学会联合推出了术后谵妄预防和治疗的证据指南和共识指南。
指南包括了谵妄患者的术前识别、高风险患者的处理、术中监测、术后诊断与治疗等方面。。
图1 成人术后谵妄防治流程图
今天，我们就结合指南来谈谈术后谵妄。
1. 什么是术后谵妄
谵妄是一种急性波动性的精神状态改变，表现为意识水平下降和注意力障碍，通常发生于患者麻醉苏醒期至术后 5 天，且症状可出现反复波动。
2. 不是只有老年患者才是术后谵妄的高危群体
共识强调了不只有老年人是术后谵妄的高危人群，学龄前儿童（5-7 岁）也常发生术后谵妄（机制未明），提示我们在麻醉工作中需要重点关注 "一老一小"。
3. 儿童苏醒期谵妄有何特点
儿童苏醒期谵妄可表现为无目的激惹和踢腿，与监护者或父母无眼神接触（表现为凝视或转移），不能被安抚以及对周围环境缺乏意识。
表1 谵妄的危险因素
共识中强调了不同手术的术后谵妄发生率不同，同时术前患者的认知功能状态也非常重要，因此术前如何能够有效识别术后谵妄的高危因素至关重要。
从推荐等级A的证据中我们不难发现，患者术前是否有酗酒史非常重要，尤其是那些日饮半斤，酗酒多年的患者来说，酒精戒断症状的可能性非常大！
同时手术时间的长短对术后谵妄的发生也有影响，因此缩短高危患者的手术时间显得尤为重要。同时，我们就可以义正言辞“催”外科医生快点做手术了。不过，不是我们着急下班，而是真心为了患者预后考虑！
表2 术后谵妄的预防和治疗推荐
对于预防和治疗术后谵妄的措施，共识强调了监测麻醉深度、充分的术后镇痛、以及术后快速识别。
尽管大多都是老生常谈的措施，但是麻醉深度监测的重要性仍然要不断强调，一定要在麻醉深度监测设备的辅助下，避免术中麻醉深度过深！
表3 术后谵妄的检测
凭借经验或者生命体征去麻醉，要么会把患者置于术中知晓的危险境地，要么会将患者置于麻醉过深的危险境地，虽然由于监测装置价格不菲，也未必能收费，但是我们还是要明确正确的麻醉道路！
同时尽管是B类证据，但是之前的国内共识已强调过多次的苯二氮唑类、抗胆碱能药物的应用也是要慎之又慎，不到迫不得已尽量不用，越是复杂的病人、复杂的手术，麻醉用药越要简单，否则真要出事，难免就会被牵涉其中。
表4 老年谵妄患者的预防与处理
最后就是完善术后镇痛的制定与实施，老年患者经受大手术的创伤，如何有效缓解术后疼痛，是一个麻醉医生功力深厚的体现。
有效地抑制疼痛能减少术后谵妄的发生，但具体镇痛方式要依据术式、患者的经济能力多方面综合考虑，以为患者提供最佳的术后镇痛。
同时一旦术后发生术后谵妄，无论是药物治疗还是非药物治疗均有争议，推荐等级均为B，即一般建议，因此术后谵妄重在预防！
参考来源：
1.Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol. 2017 Apr;34(4):192-214. doi: 10.1097/EJA.0000000000000594.
2.长海医院麻醉学部 古麻今醉大讲堂
