冠脉微血管病变（CMD）十日谈

《6号》，私人收藏

作者：杰克逊·波洛克（Jackson Pollock，1912-1956），美国画家

他创作时，将帆布放在地上，自己站到帆布中间，手里拿着一大罐家用油漆，他有意识地想让自己成为绘画的一部分。看一下他作品中线条的节奏和流动，你看到了多少独立的层次？

冠脉从大到小分为三个层次：

1. 传输大血管：直径在500 μm以上，位于心外膜。

2. 前小动脉：直径100-500 μm。

3. 微小动脉：直径100 μm以下。

后两者穿行于心肌间，结束于内膜下。

冠脉微血管的重要意义在于：从体量上占冠脉树的95%；从生理上贡献了冠脉阻力的75%；是真正调节心肌血液供应的血管。与大冠脉不同，冠脉微血管主要受到代谢物质的调节，其中K_ATP通道起到了重要的作用，这也是尼可地尔治疗冠脉微血管病变的药理学基础。

《钱庄老板和他的妻子》，藏于巴黎卢浮宫

作者：昆丁·马赛斯（Quentin Massys，1466-1530），佛兰德斯人

他给北欧的现实主义传统带来了意大利式的精致。尤其以对税吏、银行家、商人和家庭主妇的生动刻画而著称。他在刻画这些人物的时候，总是带着一种淡淡的讽刺意味。

看看钱庄老板和他的妻子，俩人在数钱时的专注神情，又带着财富储备日益增加的得意，不由得令人莞尔。

目前还不能直接检测活体的微血管功能，我们评估微血管功能主要依靠间接的测量冠脉血流储备（CFR）的方法。所谓储备，就是冠脉在最大充血状态下流量增加的幅度。诱导最大充血使用的药物是腺苷，ATP 以及尼可地尔。

检测冠脉血流量的手段分为无创的，例如PET、超声造影、磁共振。也可以是有创的，如多普勒导丝。

目前认为最准确的方法是测量冠脉微血管阻力指数（IMR），这个概念类似于欧姆定理：在最大充血状态下，IMR≈病变远端压力（Pd）/冠脉血流量 = Pd×平均传导时间。平均传导时间由热稀释法测定。

《自由引导人民》，藏于巴黎卢浮宫

作者：欧仁·德拉克洛瓦（Eugene Delacroix，1798-1863），法国画家

这幅作品纪念了1830年7月在巴黎爆发的政治起义，巴黎市民纷纷走上街头反抗权威（贪婪而专制的查理十世）。德拉克洛瓦通过一种强烈的抽象构图平衡了作品中的现实细节——从金字塔型的站位到自由女神高举的右手都可见一斑。

德拉克洛瓦擅于观察颜色的对比度，突出了三色旗的鲜艳夺目，这一点让人想到了后来的莫奈。

传统的冠心病概念主要关注大冠脉的狭窄，通常以狭窄50%作为诊断切点。既往权威的指南与教科书都沿用这一定义。2013年ESC稳定性冠心病指南首次将冠脉微血管病变、冠脉痉挛和大冠脉狭窄提到了同样重要的地位，反映了学界对冠心病逐渐深入的理解。

非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但造影发现冠脉无明显狭窄（狭窄小于50%）的冠心病类型。随着冠脉造影检查的普及，非阻塞性冠心病的比例也逐渐增加，目前占全部造影的30%-70%，这种趋势在女性患者中尤其突出。

进一步研究提示至少60%的非阻塞性冠心病存在微血管功能障碍，可以说CMD是非阻塞性冠心病的主要机制。

《冬天的农场》，藏于东京富士山博物馆

作者：摩西婆婆（Grandma Moses，1860-1961），美国画家

作者是弗吉尼亚一位农民的妻子，也是一位自学成才的画家。摩西婆婆的大半生都在农场度过，她的作品体现了怀旧，田园式的乡村风格，画面中多是孩子和妇女。她的作品被反复用在问候卡、墙纸和纺织品中。

画面中的雪橇、马车以及爸爸从城里带回来的礼物，是作者一生中最甜蜜的回忆。

大家都知道，微血管病变是糖尿病患者的特征性血管病变，对于心脏也不例外，甚至在“显性（Overt）”冠心病之前，很多糖尿病患者已经出现冠脉微血管病变。对于合并糖尿病的冠心病患者，其造影结果与非糖尿病患者明显不同：糖尿病患者更多见三支弥漫病变，治疗上倾向于搭桥手术。但现在的患者很难接受开胸手术。

合并糖尿病的冠心病患者是临床上的治疗挑战。治疗方面当然要控制血糖，还特别强调ACEI类药物的应用，因为ACEI可以改善微血管内皮功能，抑制血管重构。当然，尼可地尔直接扩张微血管，是非常合适的治疗药物。

《十裸男之战》，藏于佛罗伦萨乌菲兹美术馆

作者：安东尼奥·波拉尤奥洛（Antonio Pollaiuolo，1432-1498），意大利画家

作者对解剖学非常感兴趣。据说他为了了解人体构造，曾亲自解剖过尸体，这在当时是一项非常大胆的冒险性尝试。这幅作品描绘了战斗中裸体或半裸的男性，表现出他们身上紧绷的肌肉和拉紧的肌腱，画面充满了高度的张力，展现了艺术家的熟练技巧。

高血压左室肥厚、间断胸闷的患者去做心电图，会发现所谓ST-T改变，过去有个诊断叫做“心肌劳损”，其实这些患者去做CFR会发现冠脉储备明显下降，很多人是冠脉微血管病变。

研究发现，高血压前期就可以造成CFR（冠脉血流储备）下降。高血压患者中，35%都合并CMD。如果发展到左室肥厚，CMD的发生率就会更高。

那么，原因是什么呢？首先，血压升高可以造成微血管内皮功能障碍、冠脉重构，又会升高舒张末期心内膜压力，使冠脉血流量下降；其次，如果发生左室肥厚，肥厚的心肌会挤压微血管床，造成微血管扭曲，变形；最后，微血管增生的速度赶不上心肌肥厚的速度，引起相对缺血。

《斜倚着的裸体》，藏于巴尔的摩美术馆

作者：亨利·马蒂斯（Henri Matisse，1869-1954），法国画家

马蒂斯认为美不可能从照抄自然中获得，要从主题中独立提取色彩，然后将之转化为你想触摸和想感觉的东西。用他自己的话说，“我自己不能把对生活的感觉从我表达感觉的方式中区分出来。”

他作品的主题主要是开着的窗户、静物和女人的裸体。

这一作品，马蒂斯反复加工了22次，不断修改它的背景和模特的比例，一直到他满意为止。

女性的冠心病非常复杂，与男性有很多不同，例如发病年龄晚、症状不典型等，其中最重要的一点是非阻塞性冠心病超过一半，甚至达到70%。可以说，冠脉微血管病变是女性冠心病的主要机制。

临床上常见中年女性胸闷、出汗，造影没发现显著狭窄，就匆忙诊断为绝经期综合征。这里面有很多是冠脉微血管病变。

所以，对于女性患者，不要轻易诊断内分泌紊乱、焦虑性神经症、绝经期综合征。负荷试验阳性是很明确的缺血证据，一定要考虑到冠脉微血管病变的可能，及时给予改善冠脉微血管功能的治疗，才是正确的医疗决策。

《杜普教授的解剖学课》，藏于海牙毛里茨海斯美术馆

作者：伦勃朗（Rembrandt Harmenszoon van Rijn，1606-1669），荷兰画家

《杜普教授的解剖学课》是当时阿姆斯特丹外科医生行会委托伦勃朗画的团体肖像画之一。画面上右侧那个主要人物，即是医学博士杜普教授，其余七人也都是真实的人物。

我们从这幅画上看到了画家的构思能力：教授在讲述解剖原理与手术实践的方法，显得十分老练的样子，其余的则凝神察看，聆听老师的讲述。光线是从左边射来的，正好落在尸体和所有人物的脸上，使人物的脸部被描绘得更正确传神。这种情节性肖像画不仅反映了荷兰新兴资产阶级对绘画的新要求，也展示出那个时代对于科学的探求精神。从画面上看，杜普教授可能正在讲解桡动脉解剖与入路。

无复流是指在PCI支架植入后，所在血管的前向血流仍然在TIMI 0-1级，这是一种非常危险的情况，相当于患者的冠脉梗阻没有解除，心肌没有得到有效供血。无复流会造成再次的心梗，急性肺水肿甚至室颤/猝死。

慢血流可以是原发性的，造影就能看见血流达不到TIMI 3级，这种情况也有个称呼，叫做心脏Y综合征；慢血流也可以是继发性的，就是在PCI支架置入后TIMI血流2级。慢血流会造成心绞痛症状、心肌纤维化、心力衰竭，等等。

目前认为，PCI术后的慢血流/无复流是CMD的一种类型（Ⅳ型）。预防和及时处理慢血流/无复流，是摆在介入心脏病医生面前的重要课题。

《酒神巴库斯与阿里阿德涅》，藏于伦敦国家美术馆

作者：提香（Titian，约1487-1576），意大利画家

此画描绘了酒神巴库斯与古典神话中克里特岛国王米诺斯的女儿——阿里阿德涅一见钟情的场面。尽管画面比较拥挤混乱，但提香还是通过精心的构图带来了有序的感觉。

右下方这位被蛇缠缚着身体、表情急迫、肌肉发达的人物原型是古罗马时期著名的特洛伊祭司拉奥孔的雕像。此雕像在1506年出土时轰动一时，连伟大的拉斐尔都试图把它引用到自己的画作中。

急性心肌梗死是冠心病的最严重的类型，是不稳定斑块的突然破裂，引起血栓形成，堵塞冠状动脉引起的。急性心肌梗死通常是大冠脉的问题。但是，大家不要忽略了心肌梗死后的冠脉微血管功能障碍。

研究提示，心肌梗死后微血管病变的发生率高达53%，如何理解这一现象呢？首先，血栓的碎屑会堵塞远端微血管，梗死引起心肌水肿也会挤压微血管床，还有，心肌的炎症反应，心肌缺血后引起的微血管痉挛都是造成心梗后微血管病变的原因。特别指出一点：即使经过再灌注治疗，大冠脉血流恢复后，冠脉微血管病变也是不能完全逆转的。

《二十位梦露》，私人收藏

作者：安迪·沃霍尔（Andy Warhol，1928-1987），美国波普艺术家

安迪·沃霍尔力求创作能被马上辨别出并能体现才能的作品。他的意象来源于好莱坞、电视及广告。他用栩栩如生的语言，回忆和挖掘世界的价值：鲜亮的色彩、丝网印刷技术、商业的简单化。

这幅著名的丝网印刷作品将梦露的照片反反复复，虽然每张都是梦露，但添加了不同的低质量效果，使镂版定线不精确，造成套色错位，象征泛滥的流行文化。

其实，还有更多类型的心脏疾病与冠脉微血管病变关系密切，比如：

• 肥厚性心肌病或者主动脉瓣狭窄，造成微血管病变的机制与高血压左室肥厚相类似；

• 心肌炎，与心肌炎症水肿压迫相关；

• 扩张性心肌病，与微血管平滑肌功能障碍相关；

• FABRY病，与微血管的胶原异常有关；

• 心肌淀粉样变，与淀粉样物质在微血管管腔内沉积有关。

冠脉微血管病变是未来心脏病学的重要研究方向。

《基督被救下十字架》，藏于马德里普拉多博物馆

作者：罗吉尔·凡·德尔·维登（Rogier van der Weyden，1399-1464），尼德兰画家

作者热衷于寻找基督在当代生活中的存在，也很关注现实与非现实之间的强大张力。

这幅作品局促的空间中容纳了众多人物和三度景深，又不乏对布料、指甲、头发的细致刻画，作者的“一只眼睛是望远镜，另一只眼睛是显微镜”。

冠脉微血管病变本质上是造成心肌缺血，因此对于这些患者，冠心病的二级预防以及危险因素的控制是必要的。传统抗心肌缺血药物推荐，例如β阻滞剂、CCB，但是它们在机制上不能专门作用于微血管，因此疗效有限。

ACEI的抑制血管重构的作用，他汀的抗炎作用，阿司匹林的抗血小板作用对于微血管病变的治疗都是有益的。

新型的抗心肌缺血药物中，除了尼可地尔直接扩张微血管，改善心肌灌注，还有一个药物叫做雷诺嗪，它是晚钠电流抑制剂，近期的一些研究提示，雷诺嗪在改善CFR（冠脉血流储备）上有效，是另外一个有前途的药物。