书心剑律丨大师亲传：如何标测和消融左室顶部心律失常（下篇）

经皮心外膜穿刺可直接到达LVS，但这种方法受限于近端的冠状动脉主干血管及心外膜肥厚的脂肪垫。通常，起源LVS的VAs常在冠状静脉系统（AIV/GCV）内可标测到靶点，而且由于病灶起源往往存在壁内性（起源点位置较深），所以有时在邻近结构如LCC，LVOT内膜面或RVOT间隔部也能消融成功。有意思的是，有时LVS起源的室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）在LAA也能消融成功。

Garcia教授团队提出一个更为常用的LVS起源VAs的标测及消融方法，如图2所示：

图2. LVS起源VAs的分步标测及消融流程

对怀疑LVOT起源的VT/PVC（premature ventricular complex，室性早搏），首先仔细分析其临床12导联心电图。如果考虑LVS起源可能，第二部是判断其所在的解剖学兴趣区，包括流出道及冠状静脉系统。因为不同病人之间，这些解剖关系变异度可能很大，每个人的解剖学特征可能都不同。通过心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）及CartoSound模块（Biosense Webster，Diamond Bar，CA）来重建心室及流出道的三维解剖图。这种三维模型较CT或磁共振（MRI）的优势在于其可反映病人即刻情况，并可立即导入标测系统，以减少传统CT/MRI图像整合过程中分辨率的不足。此外，多普勒血流还可反映LMCA开口及LAD的走行，并在三维图形上一并重建。

理想状态下，我们最好在心律失常发作时行激动标测。但如果PVCs始终较少，有时需要静注异丙肾上腺素（isoproterenol）及心室或心房高频起搏来诱发VT或PVCs。因为存在优势传导，且比邻众多复杂结构，故在该区域内，起搏标测的作用往往有限；而且即使在最早激动点或成功消融靶点进行起搏标测，结果往往也不尽如人意。如果一定要使用起搏标测，应仅以阈值起搏，且匹配率应在95％以上。

可使用4 Fr四极导管，将其尽量置于GCV/AIV远端，并比较其与LVOT其他部位的激动早晚。通常在进入CS时，建议通过导丝送入可调弯长鞘（Agilis或Lamp90，St. Jude Medical），通过长鞘可送入标测导管及导丝进入静脉系统，以及消融导管。建议通过头端带球囊的导管行静脉造影，以清晰了解冠状静脉的走行及尺寸，尤其是GCV、AIV及其间隔支的分布。

将导丝送入穿间隔支，可行LV间隔部标测。这时可以使用4 Fr亲水涂层导管（Glide，Terumo Somerset，NJ）来选择性进入AIV边支并做静脉造影。如果穿间隔支适于标测，可于该血管内放入0.014英寸、175 cm长的直头导丝（Visionwire，Biotronik，Berlin，Germany），并连接上单极模式以获取激动信息。同时还可以行起搏标测（如图3所示）。

图3. 静脉系统标测。A图为CS内送入长鞘并行静脉造影。通过导丝，可送入4 F弯头120 cm亲水涂层导管（Glidecath, Terumo IS）行穿间隔支静脉的选择性造影，以寻找适合标测的边支。B图及C图，将一根0.014英寸175 cm长的直头导丝（VisionWire，Biotronik）送入间隔支，4Fr四极导管（St Jude Medical）送入GCV/AIV内。D图为在GCV/AIV内的腔内电图，局部激动早于间隔支及LV心内膜面（未展示），提示最早激动位于LVS心外膜面。E图，下一步需要通过LAO位来确认消融导管头端到最早激动点的解剖距离。在该病例中，心外膜距离足够安全，可以放电消融。

通过GCV远端或AIV近端的心室激动时间早于LVOT或RVOT其他部位，可确认LVS心外膜起源，通常也可通过起搏标测加以确认。通过穿间隔静脉的标测，可以区分VAs起源于内膜面（间隔支更早）还是心外膜（GCV/AIV更早），并指导下一步标测和消融。

接下来标测主动脉窦。通常，标测导管经右侧股动脉逆行送入主动脉根部。静脉给肝素以维持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）＞300 s。将ICE导管顺钟向旋转送入RVOT基底部，可显示主动脉窦短轴切面（可见特征性的三个瓣叶表现）。在自身或诱发VAs情况下分别于RCC，LCC及RCC-LCC交界区行激动标测。

随后，消融导管可跨越主动脉瓣，送入LCC下方的LV瓣下内膜面标测，并可将其与对侧GCV/AIV内代表最早激动点的标测导管或导丝相比较。建议使用压力感应导管，可通过导管头端的矢量箭头来寻找最佳的贴靠角度及力度。通常建议在升主动脉近端使用SL1或SL0长鞘（St Jude Medical），可提供更好的导管支撑，防止导管在该区域标测时“跳出”左室。左前斜（left anterior oblique，LAO）位影像可用来确认导管头端朝向外侧基底部，主动脉瓣下的位置可以通过逆时针旋转ICE手柄来确认，与第二步中看到LCC时的操作一样，以确认导管定位。

在尝试放电消融前，RVOT间隔部也应该标测，尤其当前面各步骤均未发现很早激动点时。如果在考虑RVOT起源（12导联心电图呈左束支阻滞样图形，移行导联在V₃以后）的病例中，这应该第一步，但在LVS起源心律失常中，这一步很少用到。解剖学上，RVOT间隔部最左侧与AIV之间的距离不超过10 mm。Garcia教授团队曾报道2例LVS起源VAs在RVOT附近成功消融的病例。这其中最重要的一点就是在LAO位下将导管尽量向左侧送。在ICE指导下会更有用，因为RVOT最靠左侧处解剖上往往很靠近LAA尖部，这在RVOT短轴切面上很容易看到。消融前应仔细确认肺动脉瓣水平，并尽量避免在瓣上放电。这一点很重要，因为由于解剖上肺动脉与LVS很靠近，而最早激动可能位于瓣上水平，但在这里放电很可能由于损伤LMCA而造成灾难性的后果。

在仔细标测之后，首先需要在最早激动点进行消融。但有时你会发现，很多点都“差不多早”（激动时间或提前QRS波的程度），这往往提示壁内起源。

A． 如果GCV/AIV能记录到最早激动点（比其他心内膜或穿间隔支都早），则可以尝试在静脉系统里消融（如图4所示）。消融前应行多体位冠状动脉造影，尤其要注意LAO位（“蜘蛛位”）。一般来说，在心动周期的任何时段内，如果至少2个体位造影提示靶点距离冠状动脉在5 mm以内，则不建议放电消融。在GCV/AIV内消融的最大限制来自于以下几点：（1）消融导管无法到位；（2）由于阻抗过高无法成功放电或达到足够能量；（3）过于靠近冠状动脉血管。在低流速的静脉系统中放电消融，必须使用冷盐水灌注导管，并建议逐渐增加消融能量（目标是20～40 W）。有时可关闭阻抗上限以达到充分能量输出。

图4. LVS起源PVC消融。左图显示最早激动位于AIV内，右图造影确认消融位点无解剖禁忌。在AIV内该靶点处射频（RF）消融后PVC消失。通常应通过至少2个透视体位，来确认消融靶点距离冠状动脉至少5 mm以上。LAO为左前斜位，RAO为右前斜位。

B. 如果与冠状动脉之间的距离不够安全，GCV/AIV内消融理论上不可行，或在穿间隔支内记录到最早激动点，可在LCC或LV内膜面尝试第一次放电，该处刚好正对于静脉系统里标测到的心外膜最早激动点（如图5及图6所示）。如果ICE显示消融导管与LMCA间距离足够安全，不一定需要行冠脉造影。即便局部激动时间（local activation time，LAT）的提前程度或起搏标测都不如GCV/AIV内靶点满意，但该方法在过半数的病例中还是行之有效的。如果该方法无效或仅一过性有效，可以再从RVOT间隔面进行尝试，尤其是那些激动时间仅轻微落后，RVOT最早激动点与AIV靶点解剖学距离在10 mm以内的靶点（如图7所示）。通常为了达到透壁损伤，可能需要较长的消融时间（≥3 min）及滴定到较高功率（40 W）。

图5. 从左室内膜面基底部成功消融LVS起源PVC病例。伸入穿间隔支的单极导丝（箭头所指）可记录到最早激动点（比GCV/AIV及其他内膜面激动更早），提示壁内起源。消融导管置于LV内膜面，刚好与最早激动点相对，消融放电可成功消除PVC。A图为初始CS造影；B图和C图分别为RAO及LAO体位下导管位置的透视图；D图为CARTO三维重建显示消融导管及靶点位置；E图为单极导丝及消融导管分别记录到的靶点腔内图；F图为单极导丝起搏标测图，起搏图形与临床早搏基本吻合。

图6. 从RVOT成功消融LVS起源PVC病例。A图三维重建显示RV、LV及静脉系统的解剖关系，其中消融导管置于AIV中。B图为心腔内超声（ICE）所显示的RVOT扇面图，图中可见消融导管头端（绿色标识）。该处双极及单极最早激动时间为-35 ms。C及D图分别为RAO及LAO位透视下，AIV内消融导管与另一根在RVOT内导管的相对位置关系（注意两者的比邻位置）。PVC的最早激动点在AIV内，但冠脉造影提示该靶点距前降支（LAD）距离过近，存在消融禁忌。后在RVOT（邻近结构）内放电，4 s后PVC消失，尽管该处激动相对较晚，起搏标测结果也并不理想。RVOT为右室流出道，LVOT为左室流出道。

图7. 在LCC内成功消融LVS起源PVC病例。LCC内最早激动点仅比AIV内稍许提前（距QRS波起始40 ms）。LAO位透视（上图右侧）上LCC位于主动脉根部最左侧，RAO位透视时位于中部（上图左侧）。LCC腔内电图提示一较大的室波及一较小的远场心房波。注意导管头端与AIV内＋极导管间的邻近距离。AIV为前室间静脉；GCV为心大静脉；LCC为左冠窦。

C. 如果在GCV/AIV内及内膜面邻近结构消融均无法成功，或技术上无法实现，最终可能需要行经皮心外膜消融。除非激动标测提示靶点位于可到位区，否则不推荐轻易尝试该方法。心外膜消融的结果并不理想，三分之二的病例也因为靶点过于靠近冠状动脉而不得不放弃。因此冠脉造影是必须的步骤，同时也需通过高能量输出起搏（20 mA，最大脉宽）来仔细确认膈神经的走行。

D. 如果心内膜及心外膜消融都不可行，最后可考虑外科消融。

LVS起源VAs消融的并发症发生比例不高，但如发生通常会很严重。从AIV/GCV内消融有可能导致冠脉急性损伤及血栓，需要立即介入治疗，或静脉穿孔导致心包积液及心包填塞。应注意，有时在RVOT最前部或肺动脉瓣上消融时，也可能造成LAD损伤。其他潜在的并发症包括机械操作或射频能量导致主动脉瓣损伤，栓塞事件（血栓或气栓），因此在导管灌注及围术期抗凝方面也需格外注意。

LVS是特发性VAs常见的起源之一，其导管消融充满了挑战性。该处心律失常的起源可来自于LVOT外膜或紧靠间隔基底部的心肌壁间，因此在穿间隔静脉近端标测可加以鉴别。LVS起源VAs可在冠状静脉系统或邻近心内膜结构（包括LCC，LV内膜面基底部或RVOT间隔部）中消融成功。如果考虑壁内起源或因靶点靠近冠状动脉或边支血管尺寸受限无法进入、从GCV/AIV消融不安全时，则往往建议从内膜面消融。