专栏名称: 神经介入在线

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天坛周记 | 合并颅外颈动脉闭塞的左椎动脉V4段重度狭窄支架治疗一例

神经介入在线 · 公众号 · 医学 · 2017-05-05 21:13

正文

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作者 | 王现旺、吴岩峰、霍晓川、马宁

首都医科大学附属北京天坛医院

导读

颅内动脉粥样硬化狭窄常合并颅外颈动脉狭窄或闭塞，文献报道在颅内动脉粥样硬化狭窄的患者中合并颅外颈动脉狭窄的发生率为10%-20%不等。本周我们汇报一例合并无症状颅外左颈动脉闭塞的左椎动脉V4段重度狭窄支架治疗过程。

病例详情

病情信息

患者，男性，63岁，主因“反复头晕6个月”入院。6个月前无明显诱因出现头晕，伴行走不稳，因持续时间短，未予以诊治。3个月前患者自觉症状加重，活动后明显。至当地医院就诊，查头颈CTA提示：左椎动脉V4段近端重度狭窄，狭窄近心端合并管壁钙化，左椎动脉V1段迂曲伴中度狭窄，右椎动脉颅内段重度狭窄。左颈内动脉起始处闭塞，右颈内动脉C1段及C6-7段轻度狭窄，左侧前循环经前交通动脉代偿显影（图1）。

图1

予“拜阿司匹林 100mg 1次/日”治疗，但症状无缓解，为进一步行血管内治疗收住我科。

既往高血压病、2型糖尿病、饮酒史。

入院时神经系统查体无阳性定位体征。

头颅CT平扫：未见新近梗死（图2）。

图2

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立维75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）等治疗。

入院后查血栓弹力图：AA 97.1%，ADP 24.3%。

DWI：未见新发梗死（图3）。

图3

高分辨核磁示：右椎动脉纤细不清，左椎及基底动脉颅内段管腔粗糙不均匀，广泛节段管壁见偏心增厚、局部见短T1高信号；增强扫描图像中管壁见不均匀异常强化。考虑左椎颅内段及基底动脉血管狭窄系不稳定斑块（图4）。

图4

术前讨论

1. 左椎动脉V4段重度狭窄考虑为本次发病责任病变，在抗栓治疗后，依然有TIA反复发作，有介入治疗指征。

2. 病变段狭窄程度重，局部可见钙化，存在病变扩张困难可能，拟稍小直径球囊先充分预扩张病变，再放置酌情放置球囊扩张或者自膨支架。

3. 穿支闭塞风险。

4. 合并颅外段左颈动脉闭塞，注意治疗过程中及术后的血压调控。

5. 左椎动脉V1段狭窄伴发迂曲，有导管导管到位困难的可能。

治疗过程简述

全麻下术中同期造影显示：左椎动脉V4段近端重度狭窄，狭窄波及范围较广，最狭窄处狭窄程度大于90%。左椎动脉V1段迂曲伴中度狭窄（图5）。

图5

右椎动脉纤细，右椎动脉V3段闭塞（图6）。

图6

左颈动脉C1段闭塞（图7）。

图7

右颈动脉C1段迂曲伴轻度狭窄，右后交通动脉开放，前交通动脉开放，左前循环经前交通动脉代偿显影（图8）。

图8

6F导引导管到位，送入Transend（0.014″300cm）微导丝，通过左椎动脉V4段狭窄处，至左大脑后动脉P1段。Gateway球囊（2.25mm×15mm）于狭窄处预扩张后置入Apollo支架（2.5mm×13mm），两次球扩后造影见残余狭窄率约10%，远端血管显影好，前向血流TICI3级（图9，10）。

图9

图10

动脉晚期及实质期见左大脑后动脉经软脑膜动脉向前循环供血区域代偿（图11）。

图11

术中收缩压控制在110mmHg左右。患者全麻苏醒后无异常，术后4小时，收缩压高至160mmHg，表现有轻度瞻望状态，调控过程中出现短暂血管过低，患者出现口角歪斜，言语含糊，右肢无力，考虑为左侧前循环低灌注所致，再将收缩压调控至120mmHg后症状消失。

总结

1. 预扩张选择球囊直径为2.25mm，球扩支架直径2.5mm，主要想避免过度扩张的潜在穿支动脉损伤风险。

2. 合并颅外段颈动脉狭窄或者闭塞，术中及术后的血压过高有高灌注可能，过低又有未干预血管供血区域低灌注的几率，有时亦会诱发心脏事件，鉴此个性化的选择适宜血压调控范围至关重要。