专栏名称: 神经介入在线

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一例重度长段颈动脉狭窄的支架成形治疗

神经介入在线 · 公众号 · 医学 · 2017-05-09 20:22

正文

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作者 | 倪贵华、倪小宇、田向阳、薛留军等

淮安市第一人民医院神经内科介入团队

病例详情

患者，男性，67岁，本次因右侧肢体乏力4天入院。

既往有高血压病史，2016年6月曾因左侧半卵圆中心急性脑梗死，影像表现为分水岭脑梗死，曾在我院查CTA示多发脑动脉狭窄，后行介入治疗，因考虑过度灌注的风险和停电造成手术时间过长，当时仅行右侧椎动脉支架成形和左侧颈内动脉球囊扩张术，术后进行双抗、强化他汀等治疗，并嘱其择期再次行左侧颈内动脉支架成形术，但患者好了伤疤忘了痛，虽然规律服药但没有再次手术治疗。直到本次住院前，再次出现右侧肢体乏力，入院后行头颅MRI示左侧额顶叶多发急性脑梗死，复查头颈部CTA示右侧椎动脉开口处未见明显再狭窄，左侧颈内动脉长段重度狭窄。

2016年CTA

2017年CTA

2017年头颅MRI、DWI

考虑患者本次脑梗死仍为分水岭脑梗死，有强烈的手术干预指证，当时手术方案有CEA和CAS可选，患者沟通后选择CAS，但选择CAS，从技术角度面临三关。

1. 颈内动脉长段重度狭窄，保护伞能否顺利通过，是否需要2mm球囊预扩张？

细观其CTA觉得有机会，DSA三维旋转选择角度后，先将PT导丝到位，后将Spider保护伞顺利通过并打开。

2. 保护伞打开后如何预扩张，如何防治过度灌注发生？球扩过程中血压、心率如何调控？

术前患者进行了心电图检查，患者基础心率80次/分，阿托品0.5mg静推后患者心率可升高，术中我们先选择球囊逐渐增加大小和压力的方法，同时快速扩张，先使用3mm/20mm 6atm从远端向近端扩张，扩张过程中心率及血压均有一过性轻度下降，未使用阿托品和多巴胺，间隔5分钟后复查造影血管狭窄改善不满意，再以5/30mm球囊先6atm扩张，患者有明显疼痛，血压较前下降10mmHg（从150/90mmHg 降低140/80mmHg），心率70次/分，复查造影扩张仍然欠满意。间隔10分钟后再次以8atm扩张，患者再次“啊”的一声，人差点坐起，血压降到120/60mmHg，心率降到65次/分，后很快升至70次/分，复查造影狭窄改善满意，手术过程中由于患者血压偏高，一直在尼莫地平静脉泵注下完成，尼莫地平的剂量一直在根据血压调控。

3. 病变长，斑块有溃疡存在，支架如何选择?

根据测量结果选择8/40mm支架，完全覆盖病变，支架打开满意，保护伞回收装置顺利通过。

体会

对于高风险的患者从术前准备，到术中手术策略，血压、心率管理等每一个细节均需充分考虑，精细操作和管理，方能做到在河边走，就是不湿鞋。