观点 | 2024 年《中国高血压临床实践指南》十大亮点

心在线 · 公众号 · · 2024-12-24 17:30

正文

仅供医学专业人士参考

01 专家简介

蔡军 , 首都医科大学附属北京安贞医院院长、主任医师、博士研究生导师。擅长诊治疑难高血压、继发性高血压、高血压合并疑难心内科疾病 , 致力于高血压新技术的开发及高血压精准诊疗体系的建设。担任海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会委员兼高血压学组副组长、中国医师协会高血压专业委员会副主任委员等。主持科技部 973 课题、国家自然科学基金重点项目、北京卓越青年科学家计划等课题 10 余项 , 以通信作者在 NEJM 、 Circulation 、 Circulation Research 等期刊上发表论文 100 余篇 , 获得国家杰出青年基金、科技部中青年科技创新领军人才、教育部新世纪优秀人才、中国青年科技奖、茅以升青年科技奖等。编写《中国高血压临床实践指南》《中国高血压健康管理规范》《中国高血压患者健康教育指南》《中国高血压疑难病例荟萃》等多部专著。

02 摘要

2024 年 9 月 , 由中华医学会心血管病学分会等多个学术机构制订的《中国高血压临床实践指南》正式发布。指南针对高血压防治管理的 44 个关键临床问题 , 形成了 98 条推荐意见。该文基于指南概括了十大亮点 , 包含指南制订的科学性、高血压前期的概念及定义、高血压危险分层的简化、启动降压治疗时机的确定、不同人群的降压目标推荐、一线降压药物的推荐、不同临床合并症的降压方案推荐、非药物治疗的重要性、肾脏去交感神经术的适应证人群推荐、继发性高血压的筛查建议 , 以助广大医生更好地理解指南要义 , 促进指南落地执行、指导临床实践。

03 正文

2024 年 9 月 , 由中华医学会心血管病学分会、海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会、中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会共同制订的《中国高血压临床实践指南》( 下文简称指南 ) 正式发布 [1] 。指南以临床问题为导向 , 经过严格的问题收集及调研流程 , 最终纳入针对高血压防治管理的 44 个关键临床问题 , 基于科学的证据检索和评价 , 形成了 98 条推荐意见 ( 表 1), 旨在推动我国广大临床医生对高血压更新认识 , 促进指南落地执行、指导临床实践 , 最终提升我国高血压的知晓率、治疗率与控制率。

纵观近年来各国高血压指南推陈出新 , 国内学者在高血压领域不断贡献循证医学证据 , 指南提出了一系列较为先进的观点 , 其中很多建议与 2024 年欧洲心脏病学会 ( European Society of Cardiology, ESC) 发布的《血压升高和高血压管理指南 [2] ( 下文简称 2024 年 ESC 指南 ) 契合 , 可见在充分的循证医学证据评价和指导下 , 最终科学结论是一致的 , 彰显出中国学者制定指南已经达到了国际水平。本文基于指南概括了十大亮点 , 以助广大医生更好地理解指南要义。

1 亮点 1 : 规范指南制定过程 , 方法学专家团队全程参与 , 针对关键临床问题得出科学推荐意见

指南的制订过程极其科学、严谨 , 遵循世界卫生组织指南手册 (World Health Organization handbook, WHO handbook) 和美国医学研究所 (Institute of Med icine,IOM) 最新指南定义 , 中国制订 / 修订临床诊疗指南的指导原则 (2022 版 ), 同时依据指南研究与评价工具 Ⅱ ( Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ) 和卫生保健实践指南的报告条目 ( Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare,RIGHT) 的要求撰写全文。指南制订组由心血管内科和高血压亚专科等多领域临床专家组成 , 方法学专家团队全程参与 , 调研解构重要临床问题 , 根据循证医学证据进行检索评价 , 制定分级证据 , 形成推荐意见决策表和共识 , 最终形成指南全文。

2 亮点 2 : 提出 “ 高血压前期 ” 概念及定义 , 促进高血压防治关口前移

自 2017 年美国心脏病学会 (American College of Cardiology,ACC) 和美国心脏协会 (American Heart Association,AHA) 联合多个学术机构制订的美国新版成人高血压指南首次将高血压定义修改为 ≥130 / 80 mmHg [3] 以来 , 高血压的诊断标准在世界范围内一直存在较大争议。世界卫生组织 (World Health Or ganization,WHO)2023 年发布的《全球高血压报告》指出 , 基于全球大量观察性研究的结果 , 高收缩压 ( 即 ≥ 115 mmHg) 是全球导致死亡的首要风险因素 , 即使收缩压在 115 ~ 130 mmHg 范围内 , 血压高也会增加死亡风险 [4] 。而根据我国近期研究数据 , 中国约有 267 万心血管疾病死亡归因于收缩压 ≥115 mmHg [5] 。

基于国内外现有的临床研究证据 , 综合考虑卫生经济学等多方面社会因素影响 , 指南推荐成人高血压继续采用 ≥140 / 90 mmHg 的诊断标准 , 将收缩压 130 ~ 139 mmHg 和 / 或舒张压 80 ~ 89 mmHg 定义为高血压前期。多项研究表明 , 收缩压 130 ~ 139 mmHg 和 / 或舒张压 80 ~ 89 mmHg 增加心血管疾病风险 , 而血压 130 ~ 139 / 80 ~ 89 mmHg 的人群有 65% ~ 70% 在 10 ~ 15 年间将进展为高血压 [6-7] 。根据我国最新药品价格和医保制度 , 血压 130 ~ 139 / 80 ~ 89 mmHg 的成人 , 采取降压药物治疗符合成本效果 [8] , 增加 “ 高血压前期 ” 的概念符合心血管疾病防治前移的国家策略。

2024 年 ESC 指南提出 “ 血压升高 ” ( 即 120 ~ 139 / 70 ~ 89 mmHg) 的概念 , 并强调对这部分人群应进行心血管风险评估和血压管理 [2] , 与本指南不谋而合 , 可见全世界高血压领域的专家对血压管理关口前移的理念趋同 , 也体现了本指南定义 “ 高血压前期 ” 理念的先进性。

3 亮点 3 : 注重高血压管理的心血管危险评估 , 简化危险分层策略 , 促进指南落地执行

高血压管理的目的是减少心血管事件 , 依据心血管危险分层进行血压管理有助于增加个体化决定治疗时机 , 制定治疗决策 , 因此对高血压患者进行心血管危险分层应贯穿高血压管理的全程。既往国内外指南对高血压患者进行的心血管危险分层均较为复杂 , 基层医生难以精准执行 , 本指南则采用简化的心血管风险分层方法 , 易于临床操作和推广。

推荐收缩压 ≥ 140 mmHg 和 / 或舒张压 ≥ 90 mmHg 的患者归于高危患者 , 而对于高血压前期人群是否归为高危 , 则根据是否存在心脑肾合并症、靶器官损害、糖尿病或心血管危险因素。根据中国人群前瞻性流行病学资料 , 推算收缩压 130 ~139 mmHg 和 / 或舒张压 80 ~89 mmHg 伴 ≥3 个心血管危险因素者 , 10 年动脉粥样硬化性心血管疾病 (atherosclerotic car diovascular disease,ASCVD) 风险基本 ≥10% [7] 。高血压前期伴临床合并症、靶器官损害或 ≥3 个心血管危险因素者 , 发生心血管事件或死亡风险显著升高 , 积极降压能降低心血管结局事件和死亡风险 , 因此归为高危患者 ; 只有收缩压 130 ~ 139 mmHg 和 / 或舒张压 80 ~ 89 mmHg 未达到上述高危标准者才列为非高危患者。

4 亮点 4 : 根据简化心血管危险分层 , 积极确定高血压患者启动降压治疗的时机

指南推荐高危患者应启动药物治疗 , 非高危患者可进行 3 ~ 6 个月生活方式干预 , 若血压仍 ≥130 / 80 mmHg, 可考虑启动降压药物治疗。对不同的高危人群 , 推荐级别及证据等级略有不同。高危患者中 , 高血压及合并临床合并症或靶器官损害的高血压前期人群 , 积极降压治疗是延缓靶器官损害、降低心血管事件和死亡的重要手段 , 因此应立即启动药物治疗 ; 而高血压前期伴 ≥3 个心血管危险因素是否启动降压药物治疗 , 目前尚无基于我国人群的高质量证据 , 临床实践中针对个体患者的降压治疗决策仍需结合临床具体情况而定。高血压前期伴 0 ~ 2 个心血管危险因素的患者 , 启动降压药物治疗的获益尚没有高质量证据支持 , 未来需开展更多随机对照试验 (randomized controlled trial, RCT) 研究来进一步明确。对于舒张压 80 ~ 89 mmHg 的患者降压药物启动时机的推荐缺少直接证据 , 仅在降压治疗试验协作组 (The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration,BPLTTC) 研究中发现 , 舒张压每下降 3 mmHg, 不同年龄段的高血压患者主要不良心血管事件 (major adverse cardiovascular e vents,MACE) 的发生风险均降低且幅度相似 [9] 。

2024 年 ESC 指南关于启动降压治疗的时机 , 也提出了基本相同的推荐 : 对于血压升高且心血管疾病风险足够高的成人 , 经过 3 个月的生活方式干预后 , 对于确诊血压 ≥130 / 80 mmHg 的患者 , 建议通过药物治疗降低血压 , 以降低心血管疾病风险 ; 推荐确诊血压 ≥140 / 90 mmHg 的高血压患者 , 无论心血管疾病风险如何 , 应立即采取生活方式和药物降压治疗 , 以降低心血管疾病风险 [2] 。

5 亮点 5 : 强化降压获益证据充分 , 针对不同群体制定高血压患者的血压控制目标

国内外多项研究显示了强化降压的心血管获益 , 包括我国学者主导的多项 RCT 研究。其中 , 孙英贤教授主导的中国农村高血压控制项目 (China rural hypertension control project,CRHCP) 研究显示 , 以创新的 130 / 80 mmHg 为目标的强化降压理念 , 经过 36 个月随访发现 , 由乡村医生主导的综合管理模式不仅可以实现 130 / 80 mmHg 的强化降压目标 , 还可有效减少心血管疾病和死亡 [10] 。本团队开展的中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略 ( strategy of blood pressure intervention in the elderly hypertensive patients, STEP ) 研究亦显示 , 对年龄 60 ~ 80 岁的老年高血压患者进行强化降压 ( 收缩压控制目标 110 ~ 130 mmHg), 可显著降低包括出血性及缺血性卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动 ( 简称房颤 ) 或心血管病导致死亡的复合终点事件 , 安全性良好 [11] 。

基于国内外的循证医学证据 , 除需考虑保障脑血流灌注而避免早期强化降压的急性缺血性卒中患者 , 以及缺乏循证医学证据的老年 ( 年龄 ≥80 岁 ) 人群 , 其他高血压人群 [ 包括无临床合并症患者、合并房颤、冠心病、心力衰竭 ( 简称心衰 ) 及病情稳定的卒中或非透析的慢性肾脏病 (chronic kidney dis ease,CKD) 等合并症患者 , 以及年龄在 65 ~ 79 岁的老年人 ], 基本推荐在可耐受的情况下 , 血压应控制在 <130 / 80 mmHg, 这与 2024 年 ESC 指南的推荐基本一致 [2] 。

6 亮点 6 : 遵循现有的循证医学证据给出科学用药推荐 , β 受体阻滞剂仍未纳入一线治疗

指南推荐将血管紧张素转化酶抑制剂 (angio tensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂 (angiotensin receptor blocker,ARB)、钙通道阻滞剂 (calcium channel blocker,CCB) 和利尿剂作为无临床合并症的高血压患者的一线初始降压药物。综合多项荟萃分析结果 ,β 受体阻滞剂对高血压患者临床结局改善的效果较其他类型降压药物差 [12] , 且安全性较低 [13] , 因此指南不建议将 β 受体阻滞剂作为一线初始降压药物。2024 年 ESC 指南基于相同原因也在一线降压药之列排除了 β 受体阻滞剂 [2] 。但对心率偏快、交感神经兴奋的高血压患者可考虑应用 β 受体阻滞剂。此外 ,β 受体阻滞剂作为冠心病、心衰等合并症的二级预防基础用药 , 在高血压合并这些特定合并症的情况下应该作为联合用药。

基于提升血压达标率、强化降压以保护靶器官的理念 , 对血压 ≥140 / 90 mmHg 的高血压患者 , 指南推荐初始联合降压药物治疗。患者用药依从性是降压达标的关键 , 而单片复方制剂 (single-pill combination,SPC) 较自由联合方案更容易被接受 , 有助于提高用药依从性 , 因此建议优先选用 SPC。目前 SPC 不断涌现 , 基于循证医学证据 , 建议优先选用肾素 - 血管紧张素系统抑制剂 (renin-angiotensin system in hibitor,RASI)+CCB 或 RASI+ 利尿剂组合的 SPC。

7 亮点 7 : 针对不同临床合并症 , 个体化选择降压药物方案

高血压的管理和用药并不应局限于单纯降压达标 , 而要兼顾药物的心脑肾等靶器官保护作用 , 让患者不仅能从降压本身获益 , 还能从降压药物的心脏、肾脏等器官保护作用机制中获益 , 起到双重甚至三重保护作用。

合并冠心病的患者中 , 有心绞痛症状者 , 推荐首选 β 受体阻滞剂 +CCB, 取 β 受体阻滞剂降低心率和心肌耗氧量、改善心绞痛症状 , 以及 CCB 类改善动脉粥样硬化及部分解除痉挛、扩张血管、减轻心脏负荷的作用 , 且 CCB 类药物可降低稳定型冠心病患者全因死亡、心血管事件风险 [14] 。有心肌梗死病史则推荐首选 β 受体阻滞剂 ACEI/ ARB, 前者不仅具有降低心肌耗氧量改善症状的作用 , 还与后者一起联合具有改善心肌重构、降低心血管或全因死亡风险的作用 [15] 。

血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂 (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor,ARNI) 是近年来推出的一类新型心血管药物 , 具有对肾素 - 血管紧张素系统和利尿钠肽系统的双重调节作用 , 其代表药物是沙库巴曲缬沙坦 [16] 。对高血压合并射血分数降低的心衰 (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF), 推荐 ARNI 替代 ACEI/ ARB 作为首选用药 , ARNI 在控制收缩压和心率方面优于 ACEI/ ARB, 且改善肾功能效果更具优势 [17] 。而对高血压合并射血分数保留的心衰 (heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF),ARNI/ ARB / ACEI 三者并无循证医学证据显示出某种药物的突出优势 , 故均可作为首选用药。

目前糖尿病领域新药不断开发 , 高血压合并糖尿病患者 , 除推荐首选 ACEI/ ARB 控制血压外 , 建议优选具有心血管和肾脏保护作用的钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂 (sodium-glucose cotransporter protein 2 inhibitor,SGLT2i) 或胰高糖素样肽 1 (gluca gon-like peptide-1,GLP-1) 受体激动剂作为降糖药物。SGLT2i 在改善心功能、降低尿蛋白、延缓 CKD 进展方面均有获益 , 也是目前唯一一个在 HFpEF 中改善心血管结局事件的药物 [18] 。GLP-1 受体激动剂对 ASCVD 患者益处更多 [19] , 尤其适用于肥胖患者。这两种药物也通过综合机制 , 具有部分辅助降压的效果。一项荟萃分析结果显示 ,SGLT2i 可降低 2 型糖尿病患者的 24 h 平均血压及诊室血压 [20] 。

高血压合并 CKD 非透析患者 , 应重视选择肾脏保护降压药物 , 推荐应用减少尿蛋白、延缓肾脏病进展的 RASI, 但 CKD 非透析患者应用 RASI 后血肌酐和血钾升高风险也相对较高 , 应密切监测血肌酐、血钾 , 若出现血钾 >5. 5 mmol / L、血肌酐升高 > 30% 或估算的肾小球滤过率 (estimated glomerular filtration rate,eGFR) 下降 >25% , 并排除容量不足、合并用药等可能的原因后 , 应考虑减量或停用 RASI。

8 亮点 8 : 正确审视肾脏去交感神经术的适应证人群

尽管目前抗高血压治疗仍以药物为主要手段 , 但新型的介入治疗方法已经显现出星星之火的态势。基于肾脏去交感神经术 (renal denervation, RDN) 在高血压领域的证据积累 , 国内外先后批准了该疗法用于抗高血压治疗。今年国内先后上市了多款 RDN 器械 , 均为射频消融的方式。

对于 RDN 这种新型治疗方法 , 应该审慎看待。国内外专家普遍达成共识 ,

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