给呼吸困难患者用了多索茶碱，被主任点名批评？！

丁香园临床用药指南 · 公众号 · 药品 · 2024-12-17 20:09

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茶碱是临床最常用的甲基黄嘌呤类衍生物，具有舒张支气管、抗炎、强心、利尿等作用，自 1922 年来广泛应用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）治疗，至今仍是呼吸系统疾病治疗中最广泛使用的处方药之一 ^［1］。但由于茶碱不良反应多，安全治疗窗窄，其在临床使用地位逐渐降低，近年来国内外指南 ^［2-4］已不推荐其作为哮喘及 COPD 的一线治疗药物。

当前权威指南中茶碱的应用地位

《2024 版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略报告（GOLD）》 ^[2] 指出：

茶碱在稳定期 COPD 中有较小的支气管扩张作用，仅在吸入长效支气管扩张剂不可用或负担不起时才推荐使用茶碱作为支气管扩张剂；此外，不推荐甲基黄嘌呤药物用于急性加重期 COPD 管理，因为会增加副作用。

一项发表于 JAMA 的随机临床试验研究 ^[3] 调查了接受 ICS 治疗的 COPD 急性加重高危患者联合小剂量茶碱治疗的有效性。结果显示，在 1 年时间里，与安慰剂相比，联合小剂量茶碱并未显著减少急性加重的平均次数。此外，另一项 TASCS 研究 ^[4] （低剂量糖皮质激素和茶碱对慢性阻塞性肺疾病急性加重风险的影响）也显示：单独口服茶碱或与泼尼松龙每日 5 mg 联合使用并不会降低 COPD 恶化率或其他次要终点。

《2024 版全球哮喘管理和防治策略（GINA）》 ^[5] 指出：

氨茶碱与茶碱不推荐在哮喘急性发作时使用，因为有效性与安全性较差，而短效 β2 受体激动剂（SABA）更为有效，且相对安全。成人严重的哮喘急性加重，与单用 SABA 相比，加用氨茶碱并不能改善结局。静脉使用氨茶碱可伴有严重的潜在致死性的副作用，特别是那些已经在服用缓释茶碱的患者。

有关茶碱的禁忌与慎用情况

目前，茶碱类药物安全性备受关注，结合近期国家药监局发布关于修订氨茶碱注射剂说明书 ^[6] 和二羟丙茶碱注射剂说明书 ^[7] 的公告，对临床常用的茶碱类药物如茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱使用禁忌或慎用情况进行说明，有以下情况合并呼吸困难的患者，不建议首选茶碱类药物。

表 1：茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱使用禁忌或慎用情况

如何安全应用茶碱？

虽然近年来国内外指南不再推荐茶碱作为首选治疗用药，但由于茶碱类药物价格低廉易获得，且口服剂型用药方便，其作为联合治疗药物之一仍在我国基层医疗机构中广泛应用。

根据《支气管哮喘防治指南（2020 年版）》 ^[8] ，对吸入性糖皮质激素（ICS）或 ICS + 长效 β2 受体激动剂（LABA）仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱维持治疗；根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年版）》 ^[9] ，茶碱联合 LABA 对肺功能及呼吸困难症状的改善效果优于单独使用 LABA。那么，临床应用中，应该如何安全使用茶碱？需要做到以下几点：

► 选用适宜的茶碱类药物、给药途径、溶媒及药物剂量

临床常用的茶碱类药物中，二羟丙茶碱和多索茶碱不良反应相对较少，二羟丙茶碱心脏兴奋作用仅为氨茶碱的 1/20~1/10，多索茶碱对腺苷受体的亲和力更低，二者对心脏、神经系统及消化系统的影响较少，患者耐受性较好。

此外，国家药监局修订的氨茶碱注射剂说明书和二羟丙茶碱注射剂说明书中指出，氨茶碱注射剂与二羟丙茶碱注射剂不宜静脉推注，应缓慢静脉输注。具体用法用量如下：

表 2：茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱具体用法用量

► 关注药物相互作用，必要时监测药物浓度

茶碱约 80%~90% 经肝脏的混合功能氧化酶代谢，持续给药 48 h 通常可达到稳态，但茶碱肝代谢个体差异较大，影响因素包括年龄、疾病、饮食和药物相互作用等。茶碱可与多种药物发生相互作用，引起清除率改变，导致血清浓度增加或减少，故合并用药需谨慎。具体如下表：

表 3：可能与茶碱发生具有临床意义的相互作用的药物 ^[8]

对于以下情况，建议监测血清茶碱浓度：

（1）出现茶碱毒性迹象或症状的任何时候。
（2）喘息症状持续者，考虑血药浓度可能低于治疗浓度而拟增加剂量之前。
（3）给药后由起始治疗到调整至最终剂量时。
（4）出现新发疾病、慢性疾病恶化或合并用药可能改变茶碱清除率的情况，需更改治疗方案时。
（5）1 岁以下婴儿茶碱代谢途径不成熟，应特别注意剂量并监测血清茶碱浓度。

► 监测常见的不良反应并及时处置 ^[1]

茶碱类最常见的不良反应是胃肠道反应和中枢神经刺激症状（如恶心、呕吐、腹痛、激动、失眠等），与给药途径无关。血清茶碱浓度 5～10 mg/L 时不良反应少见，高于 15 mg/L 时不良反应增加，高于 20 mg/L 时可出现心律失常、低血压、电解质紊乱、惊厥等，严重者呼吸、心跳骤停等致命性不良反应。

对不良反应的处置包括：

（1）口服过量时，可通过反复口服药用炭（活性炭），减少其吸收。

（2）恶心、呕吐者可以选择非镇静止吐药。
（3）低钾血症应予纠正，必要时可以静脉补钾；血流动力学异常导致的室性心律失常应使用直流电复律治疗。
（4）单纯惊厥可静脉使用地西泮或苯巴比妥，而苯妥英钠无效。
（5）急性茶碱过量可进行间歇性血液透析、连续性肾替代疗法（CRRT）或血液灌注。

小结

氨茶碱及类似药物虽不推荐作为治疗哮喘及 COPD 主要治疗药物，但在我国基层医院仍有一席之地。因其治疗窗窄，与多种药物发生相互作用，临床使用时要谨慎的观察疗效及不良反应，必要时需根据血药浓度调整相关药物剂量。

给呼吸困难患者用了多索茶碱，被主任点名批评？！

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