1. 病例摘要
患者男，16岁。主因“出汗增多，发作性头晕、心悸、血压高2年”入院。诊断为嗜铬细胞瘤，拟于全身麻醉下行腹腔镜右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。患者2年前无明显诱因出现出汗增多，手足发凉，夜间明显，起床排尿时可有周身大汗，发作时无头痛、头晕、心悸、胸闷等不适。每2~3天出现一次。体位变化较快时感头晕、心悸，无胸闷、气短，无面色苍白，无胸痛，无视物模糊、恶心、呕吐及意识障碍，持续数分钟症状自行缓解。外院就诊发现血压高，150/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），间断药物治疗（具体不详），病情无好转。1个月前当地医院上腹部CT检查提示：右侧肾上腺占位，约为6.2 cm ×5.3 cm，病灶周边呈不规则明显强化，考虑为嗜铬细胞瘤。就诊于我院，行生长抑素受体显像提示：右肾上腺生长抑素受体高表达病变，考虑为嗜铬细胞瘤可能性大。入院查体：卧位血压（BP）150~180/110~130 mm Hg，心率（HR）68~120次/min；立位BP 130~150/110~120 mm Hg，HR 84~140次/min。体重70.5 kg。辅助检查：血红蛋白（Hb）166 g/L，红细胞压积（Hct）50%；24 h尿儿茶酚胺提示：肾上腺素4.03~6.33μg/24 h（参考值1.74~6.42 μg/24 h），去甲肾上腺素325.33~474.21 μg/24 h（参考值16.69~40.65 μg/24 h），多巴胺279.09~337.23 μg/24 h（参考值120.93~330.59 μg/24 h）；心电图（ECG）提示：偶发室性早搏；超声心动图提示：左心增大，左心室心肌回声增强，室壁运动弥漫性减低，收缩功能明显减低，左心室射血分数（LVEF）41%；葡萄糖耐量试验正常。初步明确嗜铬细胞瘤诊断后，先后加用酚苄明、琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）口服控制BP、HR，改善末梢循环，纠正心功能不全。药物治疗1个月后，患者卧位BP 120~150/90~100 mm Hg，立位BP 60~100/40~80 mmHg，HR 100次/min，体重76 kg，自觉轻度鼻塞，肢端发暖，Hct 46.8%。
【关键词】嗜铬细胞瘤；高血压；儿茶酚胺心肌病
2. 麻醉管理
2.1 术前评估
2.1.1 实际麻醉术前评估
患者嗜铬细胞瘤继发严重高血压，进而导致心脏受累，辅助检查提示轻度心功能不全，根据美国麻醉医师学会（ASA）分级，为Ⅲ级，患者体力活动无明显受限，活动耐量在4个代谢当量（METs）以上，根据纽约心脏学会（NYHA）心功能分级，为Ⅰ级。经过1个月的术前准备，患者已无阵发性高血压发作，但仍存在轻度体位性低血压，Hct仍高于参考值。综合考虑由于患者潜在心功能不全，容量超负荷可能加重心功能不全，故术前在容量改善方面比较谨慎，导致容量状况纠正欠佳，提示术中需要高度重视液体治疗。目前患者一般情况可，手术麻醉风险较入院时明显降低，但因患者体内长期高水平儿茶酚胺以及明确心脏受累，仍然提示围术期潜在发生心脑血管意外的高风险。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1嗜铬细胞瘤的临床表现与治疗
嗜铬细胞瘤是分泌儿茶酚胺的肿瘤，其细胞来自胚胎发育时的神经嵴，主要起源于肾上腺髓质或交感神经节，二者分别被称为肾上腺嗜铬细胞瘤和肾上腺外儿茶酚胺分泌型副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤）。90%的嗜铬细胞瘤为散发性，仅10%为家族性，90%的散发性嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质内。绝大多数的嗜铬细胞瘤为良性，约10%为恶性。典型的嗜铬细胞瘤主要表现为发作性头痛、出汗、心悸三联征。大多数患者都伴有阵发性或持续性高血压，但也有5%~15%的患者的BP正常。大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病。此外，长期暴露于高水平儿茶酚胺还会导致基础代谢率增高，糖代谢、脂代谢和电解质紊乱等临床表现。对于伴发甲状腺髓样癌、甲状旁腺腺瘤或增生、肾上腺腺瘤或增生者，需要考虑Ⅱ型或Ⅲ型多发性内分泌腺瘤病的可能性。将高血压、头痛、心悸、出汗作为嗜铬细胞瘤的诊断依据，其特异性为93.8%，灵敏度为90%。相反，若BP正常，又无头痛、心悸、出汗症状，则99.9%的情况下可排除嗜铬细胞瘤的诊断[2,4]。此外，诊断嗜铬细胞瘤的重要辅助检查包括尿儿茶酚胺测定、腹部（肾上腺区）CT平扫+增强、生长抑素受体显像等。嗜铬细胞瘤一旦诊断明确并定位后，应及时切除肿瘤，但术前需先采用肾上腺素能受体阻滞剂治疗，以降低血压，减轻心脏负荷，并扩大原来缩减的血管容量，保证手术成功。大多数良性嗜铬细胞瘤手术后可治愈。术后约有50%的患者的高血压会持续1~3 d，1周内血儿茶酚胺降至正常，1个月内75%患者的血压可恢复正常。恶性嗜铬细胞瘤预后不良，5年存活率小于5%。
2.1.2.2嗜铬细胞瘤患者的术前准备
对于初步明确嗜铬细胞瘤诊断并计划行手术治疗的患者，术前需常规行α-肾上腺素能受体阻滞剂治疗[4,7,8]。应用α-肾上腺素能受体阻滞剂可显著降低围术期死亡率（从40%~60%降至0%~6%）。儿茶酚胺心肌病可以增加围术期死亡率，但其可被α-肾上腺素能受体阻滞剂很好的控制。α-肾上腺素能受体阻滞剂还可降低围术期心力衰竭、心肌梗死以及心肌或脑出血等所致的死亡率。术前用药包括酚苄明、哌唑嗪或拉贝洛尔等。酚苄明剂量应从10~20 mg/d，分2~3次口服开始，多数患者每日需要量为60~250 mg。其疗效主要通过出汗和高血压等临床表现得以缓解来反映。
儿茶酚胺心肌病患者的ECG往往会出现部分导联ST-T改变，术前长期应用α-肾上腺素能受体阻滞剂治疗（15 d~6个月）可以有效改善临床及ECG表现。酚苄明联合β-肾上腺素能受体阻滞剂治疗适用于伴有持续性心律失常或心动过速的患者。β-肾上腺素能受体阻滞剂一般不单独使用，以免出现难以控制的血管收缩效应，导致高血压危象。大多数患者术前需要接受酚苄明治疗10~14 d，这主要由BP的稳定程度和症状的改善情况决定。如果患者未出现鼻塞，则说明术前准备尚不充分。随着患者血管的扩张，血容量逐渐增加，Hct逐渐下降。术前高血糖是由儿茶酚胺的促代谢作用所致，肿瘤切除后可自行好转，因此术前无需应用胰岛素治疗。
术前准备充分的标准包括：①住院期间48 h内BP低于165/90 mm Hg（应激环境下自动监测BP 1次/min，持续1 h，此期间BP不高于165/90 mm Hg）；②体位性低血压不低于80/45 mm Hg；③ 1周内的ECG无ST-T改变，如果持续存在异常，则需要通过超声心动图证实这是否归咎于长期慢性疾病；④ 5 min内无室性早搏出现。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
患者入室后无创血压（NBP）140~160/90~100 mm Hg，HR 120~130次/min，呼吸（R）15~20次/min。由于手术采取侧卧位（患侧朝上），因此选择在患侧上肢穿刺分别建立外周静脉输液通路和有创动脉血压（ABP）监测，避免健侧上肢因受压导致输液不畅或BP监测偏差，ABP 160/100 mm Hg。
2.2.1.1麻醉诱导
选择静吸复合全身麻醉气管内插管。对于大多数嗜铬细胞瘤患者而言，即使经过完善的术前准备，仍可能存在容量不足，因此建立静脉通路后，先给予患者乳酸钠林格氏液300~500 mL，并开始硝普钠0.5~1 μg·kg-1·min-1持续泵入。麻醉诱导依次静脉注射地塞米松5.0 mg、咪达唑仑2.0 mg、芬太尼100 μg、利多卡因40 mg、丙泊酚150 mg、罗库溴铵70 mg，气管插管顺利。诱导及气管插管期间根据患者的HR和BP变化，分别给予酚妥拉明1.0 mg和艾司洛尔20 mg静脉注射，维持血流动力学稳定。
2.2.1.2麻醉维持
术中采用静吸复合全身麻醉维持，分别给予50%氧化亚氮、1.5%~2%七氟烷持续吸入，瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg-1·min-1持续泵注，间断追加罗库溴铵以维持满意的麻醉效果。患者因儿茶酚胺大量释放，机体处于高代谢状态，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）一直维持在50~55 mm Hg，因此术中麻醉机呼吸参数设置为呼吸频率15~20次/min，潮气量600 mL，维持气道峰压17~22 cm H2O。诱导后于手术开始前行右侧颈内静脉穿刺置管及中心静脉压（CVP）监测，诱导后CVP为4 mm Hg，遂在持续CVP监测下，继续静脉给予胶体液500 mL扩容，术中维持CVP在10 mm Hg左右。肿瘤切除前应用硝普钠持续泵注联合酚妥拉明与艾司洛尔单次注射控制HR、BP。肿瘤切除后，患者BP开始下降，应用去甲肾上腺素持续输注维持有效的组织灌注压，同时应用艾司洛尔持续泵注控制HR，降低心肌氧耗，避免出现急性心功能不全。手术历时195 min，共补液6000 mL，其中晶体液3000 mL，胶体液3000 mL，出血量900 mL，尿量1200 mL。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1嗜铬细胞瘤手术的麻醉诱导应该遵循什么原则？
麻醉诱导的原则是[1,3,5]：给药平稳，密切观察机体对药物的反应；在保证充足麻醉深度的前提下积极应用相应的血管活性药物维持生命体征平稳。
2.2.2.2麻醉诱导的药物选择
常选择丙泊酚作为诱导用药，静脉注射丙泊酚2~2.5 mg/kg具有诱导迅速、降低外周循环阻力等特点，尤其适用于术前合并难治性高血压的患者。但应慎用于术前明确存在严重心功能不全的患者，予依托咪酯0.2~0.3 mg/kg可以作为此类患者的诱导替代药物。麻醉诱导前给予患者少量苯二氮 类药物和（或）麻醉镇痛药，如咪达唑仑和（或）芬太尼，可以起到很好的镇静以及诱导辅助作用。
2.2.2.3需要准备哪些血管活性药物？
鉴于患者术中可能出现循环波动，麻醉诱导前需要常规准备的血管活性药物包括：酚妥拉明0.5 mg/mL、硝酸甘油50 μg/mL、硝普钠0.3 mg·kg-1·50 mL-1、艾司洛尔10 mg/mL、去氧肾上腺素100 μg/mL、多巴胺1 mg/mL与3 mg·kg-1·50 mL-1、去甲肾上腺素0.03 mg·kg-1·50 mL-1和肾上腺素0.03 mg·kg-1·50 mL-1等。
2.2.2.4嗜铬细胞瘤手术的麻醉维持应该遵循什么原则？
麻醉维持的原则是：保证麻醉深度，改善容量状况，与术者保持密切沟通，根据手术进度调整血管活性药物使用，维持循环稳定。
2.2.2.5麻醉维持如何选择麻醉药物？
麻醉维持可采用全静脉、全吸入以及静吸复合等方法，无论采用哪种方法，必须保证术中麻醉深度足够，以排除术中麻醉深度不足所致的循环波动对临床决策的干扰。镇静催眠药可选择丙泊酚靶控输注或七氟烷持续吸入进行全身麻醉维持，对于氧化亚氮的应用目前仍存在争议，原因在于其潜在拟交感作用。我院在此类患者中长期应用氧化亚氮尚未发现严重的交感兴奋作用，但应禁用于有明确的氧化亚氮禁忌证的患者。
芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等常用
麻醉镇痛药均可用于嗜铬细胞瘤切除术的麻醉维持。目前在腹腔镜下行嗜铬细胞瘤切除术技术已相当成熟，鉴于腹腔镜手术时间短、创伤小等特点，术中持续静脉泵注瑞芬太尼已逐渐成为主要的维持手段。其另一优点为瑞芬太尼体内代谢速度快，肿瘤切除后患者应激水平显著降低时，减小瑞芬太尼泵速可在短时间内减浅麻醉深度，保证机体所必需的应激水平。
2.2.2.6如何选择嗜铬细胞瘤手术患者的麻醉监测方法？
嗜铬细胞瘤患者术中除常规接受ABP、CVP监测外，根据患者是否合并严重心功能不全，还可以考虑进行脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO）、肺动脉导管、经食管超声心动图等有创监测以全面反映心功能变化[6]。对于术前存在糖代谢、电解质紊乱的患者，术中还需要间断监测血糖与动脉血气，并根据结果及时调整治疗。
2.2.2.7术中如何做好血流动力学管理？
对于大多数嗜铬细胞瘤患者，其容量不足状况很难通过术前药物准备得以全面改善，一旦肿瘤分离切除后，体内儿茶酚胺显著减少，外周循环阻力显著下降，容量不足将进一步加重。因此，一般主张在肿瘤分离切除前，尽可能扩张患者的有效循环容量，维持正常偏高的心脏前负荷。
在手术游离肿瘤过程中，伴随手术操作导致的瘤体挤压，大量儿茶酚胺释放入血，导致HR、BP剧烈波动，呈现“过山车”样表现，此时需要积极应用心血管活性药物进行调节。常规做法是,维持硝普钠持续泵注，根据BP波动及时调整泵速，必要时加用酚妥拉明和艾司洛尔单次注射。一般主张酚妥拉明与艾司洛尔联合应用，单用酚妥拉明在降低BP的同时会导致反射性HR增快，进而增加心肌耗氧量，加重心脏负担。
肿瘤主要滋养血管或全部滋养血管离断后，由于患者体内儿茶酚胺骤减，可能出现严重低血压，甚或出现急性心功能不全，因此需要与术者保持密切沟通，根据手术进度，及时减量或停用扩血管药物，并根据HR、BP变化，加用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物。
2.3 术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
手术结束后，保持患者处于麻醉状态，予咪达唑仑、芬太尼静脉注射后，保留气管导管，维持去甲肾上腺素0.1~0.3 μg·kg-1·min-1、艾司洛尔20~50 μg· kg-1· min-1静脉泵入，患者安全返回重症监护室（ICU）。患者入ICU后ABP 130/70 mm Hg，HR 110次/min，继续予呼吸机辅助机械通气。术后6 h，心肌酶[肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）]显著升高，予密切动态监测。
术后第1天患者清醒，自主呼吸满意，咳痰有力，拔出气管导管；当日逐渐减停去甲肾上腺素、艾司洛尔，ABP 90~100/50~60 mm Hg，HR 120次/min，CVP 5 mm Hg，血气分析提示组织灌注相关指标未明显变差，心肌酶学指标均呈现下降趋势，患者未诉明显不适。术后第2天，ABP 118/65 mm Hg，HR 95次/min，组织灌注及心肌酶学指标基本正常，转入普通病房继续治疗。术后1周顺利出院。
2.3.1.2 术后可能事件分析
由于术中患者体内儿茶酚胺水平发生剧烈变化，循环系统遭受双重打击，术后可能出现血管扩张性休克、急性心肌损伤、急性心功能不全、急性肺水肿等情况，对于这些严重循环系统并发症，往往需要给予密切的动态监测及血管活性药物支持，以避免发生严重心脑血管事件。
