近日，最新研究报告了一项与麻醉息息相关的调查，也是令麻醉医师欢欣鼓舞的事件。该项纳入美国纽约多个医院的报告显示：在过去
10
年里，剖宫产麻醉相关转归得到显著改善。相关内容于
2015
年
11
月发表在
Anesthesiology
杂志上。
虽然剖宫产的实施已经非常普遍和成熟，但是，与经阴道分娩相比，剖宫产仍然存在较高的麻醉相关不良事件发生率和围术期并发症发病率。产科麻醉相关不良事件通常是可以预防的，因为这些多由不当的管理所致。但是，合并严重共存病和高龄孕产妇的比例也越来越大，这也给麻醉医师带来很大挑战。过去10年，医院和麻醉医师作出很大努力，旨在改善围术期母婴安全和转归，包括产科麻醉相关指南的制定等。那么，这些努力的成效还未被全面评估过。该项研究旨在评估2003年至2012年期间纽约地区剖宫产麻醉相关不良事件、非麻醉药相关围术期并发症和总体死亡率情况。
该项研究经过哥伦比亚大学医学研究中心审核通过，纳入了纽约2003年1月至2012年12月期间全部接受剖宫产的妇女，从纽约住院患者数据库（SID）中获取并分析受试者的信息，包括患者的人口统计学特征、经济状况、疾病诊断[国际疾病分类第九版临床修订本（ICD-9-CM）]、共存病情况等。其中，计划内剖宫产（planned cesarean delivery）指不包括以下需要快速剖宫产的情况：胎心异常、胎盘早剥、子宫破裂、子痫或脐带脱垂。纳入该项研究分析的剖宫产麻醉分类包括全身麻醉、非全身麻醉和不明确。
将麻醉相关不良事件分为以下7类，包括肺部并发症、心脏并发症、中枢神经系统并发症、麻醉药物相关不良事件、其他未指明的全身不良事件、没有明确定位的不良事件、椎管内麻醉（neuraxial anesthesia）和局部麻醉药相关不良事件。还将其分为严重不良事件和轻微不良事件，前者指所致死亡风险或心搏骤停风险>1%的不良事件。非麻醉药相关的围术期并发症包括急性心肌梗死或缺血、急性心脏衰竭、急性呼吸衰竭、肺部血栓栓塞、深静脉血栓形成脓毒性休克、卒中等。使用logistic回归模型等统计学方法对数据进行分析。
重要研究结果如下：
① 剖宫产率显著增加：2003年和2009年剖宫产率分别为28.7%和34.7%，2009年剖宫产率较2003年增加了19%[（34.7%-28.7%）/28.7%]、95% 可信区间（CI）为18%~20%、P<0.0001，2010年至2012年则趋于稳定。无论是计划内剖宫产还是非计划剖宫产，剖宫产率均显著增加，P<0.0001。其中，40岁以上孕产妇比例增加了13%，Charlson共存病指数>0的比例和Charlson共存病指数>1的比例均显著增加，P值均<0.0001。
② 麻醉相关不良事件概况：在纳入研究的785854例剖宫产患者中，5715例至少合并一种麻醉相关不良事件，比例为730/100000、95%CI为710~750；7040例至少合并一种围术期并发症，比例为890/100000、95% CI为870~920。上述不良事件详细分类见表。
③ 麻醉相关不良事件发生率显著下降：从2003年至2012年，总体麻醉相关不良事件年发生率从890/100000下降至660/100000，下降了25%、95% CI为16%~34%，P<0.0001；
分类后分析，轻微麻醉相关不良事件发生率下降了23%、95% CI为13%~32%，严重麻醉相关不良事件发生率下降了43%、95% CI为23%~63%。
计划内剖宫产和非计划内剖宫产总体不良事件发生率也显著下降，分别下降了34%和16%，P<0.0001和P=0.0003。
剖宫产总体麻醉相关不良事件发生率的降低多发生于非全身麻醉下，P<0.0001，全身麻醉下剖宫产麻醉相关不良事件发生率并没有显著下降，P=0.68。
④ 非麻醉药相关并发症发病率升高：与上述情况相反的是，非麻醉药相关并发症发病率竟然增加了47%，且在计划内剖宫产和非计划内剖宫产患者中均显著增加，P<0.0001。上述增加包括几乎所有非麻醉药相关并发症，除外心肌缺血或梗死（P=0.18）、急性呼吸衰竭（P=0.10），卒中发生率下降43%（P=0.0004）、肺栓塞或深静脉血栓形成发生率下降30%（P<0.0001）。分析显示，上述情况的发生与患者共存病和围术期并发症相关。
⑤ 死亡率显著下降：2003年和2012年剖宫产相关孕产妇死亡率分别为34/100000和16/100000，2012年较2003年下降了51%，P<0.0001。
小结和讨论
该项研究明确表明：从2003年至2012年，纽约地区医院接受剖宫产的患者，严重和轻微麻醉相关不良事件和孕产妇死亡率显著下降，而非麻醉药相关围术期并发症发病率则呈现持续上升趋势。
多数涉及产科麻醉安全的研究均将重点集中于死亡率，该项研究则是对产科麻醉相关严重和轻微不良事件以及死亡率都进行了调查分析。另外一项欧洲国家的报告针对产科麻醉安全的分析也显示麻醉相关严重不良事件的发生率显著下降。而对于轻微不良事件，研究的意义也十分重大。虽然它不能导致严重的不良后果，但与孕产妇的满意度相关。根据数据显示，由于轻微产科不良事件（如产妇头痛、腰痛等）而产生的产科诉讼事件占所有产科诉讼事件的28%。因此，这一点也应给予足够重视。虽然总体不良事件发生率显著下降，但严重不良事件发生率的下降比轻微不良事件明显，分别下降了43%和23%，这提示未来在降低轻微不良事件方面，有着更大的改善空间。
尽管总体不良事件发生率显著下降，但这多发生于非全身麻醉状态下。而无论是轻微还是严重的麻醉相关不良事件，全身麻醉状态下发生率均没有显著下降，这可能与没有充分准备、技术不成熟、非计划内剖宫产的突发状况等相关。详细谨慎的治疗方案和团队训练是改善上述情况的两项措施。此外，合并共存疾病和年龄>40岁的孕产妇比例显著增高，这也是孕产妇发生严重并发症和死亡的两大重要原因。
