血管造影后肾损伤，还应想到它

近年来，血管介入诊断与治疗的应用越来越广泛，随之而来的介入相关的医院获得性肾损害也屡有报道，血管介入操作后继发的肾损伤通常首先考虑的诊断是造影剂肾病（CIN），但一些少见情况下还应考虑到它-胆固醇结晶栓塞性肾病。

胆固醇晶体栓塞（cholesterol crystal embolism，CCE）

CCE 是指在血管外科操作或介入操作、抗凝、溶栓等医源性因素影响下，动脉粥样硬化斑块破裂，其中的胆固醇晶体剥离并随血流至外周远端血管导致栓塞的过程。少数 CCE 也可以为自发性。

胆固醇结晶栓塞主要发生在中小血管，患病人群多为老年且有心血管基础疾病的患者。

胆固醇结晶栓塞临床表现无特异性，临床表现与栓塞来源、栓塞的范围及程度、受累血管部位以及受累血管床原本有无疾病 (如外周动脉疾病) 相关，其中最常见的临床表现为皮肤，可表现为网状青斑和紫癜，多见于足趾（蓝趾综合征）、足跟等肢体末端以及躯干部，部分患者表现出局部疼痛和压痛；当胆固醇结晶栓塞于肾脏小动脉时即可表现为胆固醇结晶栓塞性肾病。

胆固醇结晶栓塞的肾损伤

胆固醇结晶栓塞性肾病，又称粥样硬化栓塞性肾病，25%-50% 的胆固醇结晶栓塞患者可合并肾损伤，更多见于侵入性血管操作后，胆固醇结晶栓塞性肾病的临床表现无特异性，栓塞后肾脏损害主要为肾远端实质缺血；由于胆固醇结晶栓子形状不规则且无膨胀性，通常不会完全堵塞较大的血管，所以肾脏表现一般不会出现类似于肾梗死后的腰痛或肉眼血尿等特点。

另一导致胆固醇结晶栓塞肾损伤的因素为免疫因素，即胆固醇结晶作为异物栓塞于肾脏小血管后，激活局部免疫系统，从而引起一系列免疫炎症反应，故该类患者生化检查可呈现出嗜酸性粒细胞增多、补体降低，红细胞沉降率和 C 反应蛋白升高等。

与造影剂肾病的鉴别

该病的确诊主要依靠组织病理学检查，胆固醇结晶栓塞的病理特点是小动脉内存在胆固醇结晶「影」或胆固醇结晶空隙，胆固醇空隙是新月形 (两头尖) 或长卵形空隙，见于中小动脉或微动脉。

对于血管造影后发生的急性肾损伤，胆固醇结晶栓塞性肾病与造影剂肾病的可从以下几点鉴别：胆固醇结晶栓塞性肾病可同时并发肾外器官栓塞性表现，如皮肤表现（蓝趾、网状青斑等）；血肌酐升高发生较晚，可在术后数日至数周；可出现低补体血症或嗜酸性粒细胞增多等免疫炎症反应表现；组织病理表现。

治疗与预后

该病目前并无规范的治疗方案，主要为控制心血管疾病危险因素的预防性治疗和对症支持治疗，例如使用他汀类药物、抗血小板药物治疗以及避免血管置管等操作。

胆固醇结晶栓塞性肾病的病理损害机制主要为胆固醇结晶引起的炎症反应，因此，有使用类固醇类药物或血浆置换的案例报道，少数有一定疗效。肾功能持续恶化者及时进行肾脏替代治疗。

胆固醇结晶栓塞性肾病预后不佳，主要死亡原因为心血管疾病，这可能与患者本身即合并较严重动脉粥样硬化病变有关。

因此临床对有动脉粥样硬化病史，同时近期有血管侵入操作史的中老年患者出现不能解释的肾损伤时，应高度怀疑胆固醇结晶栓塞性肾病的可能，并积极寻找肾外栓塞表现，必要时可行肾活检或皮肤活检明确诊断，启动冠心病二级预防措施，动态评估肾功能变化，避免再次进行血管侵入性检查并予以对症支持治疗。

首发｜丁香园肾内时间

策划 | 静姝