保护性肺通气策略进阶版来了！赶快收藏！

保护性肺通气的概念

保护性肺通气的概念主要包含几个方面的内容：基于理想体重的小潮气量通气、常规使用 PEEP、吸入氧浓度不要过高及低气道压（包括峰压和平台压）。

理想体重（ideal body weight ）是指对人体寿命和健康最理想的体重。理想体重=22 ×身高^2（米）, 当然还有其它的计算公式。

峰压和平台压参照下图。

图1. 气道压和平台压

一篇来自NEJM的文献结论是：术中采用保护性肺通气策略（潮气量 6-8ml/kg、PEEP 6-8cmH2O及间断进行手法肺复张）能够减少上腹部大手术患者术后肺部并发症的发生率。

其中有这么一句话“之所以有如此大的获益，作者认为与其采用中等大小的 PEEP 和肺复张手法关系密切，而不是单一的小潮气量通气”。

是的，不少研究也表明在相对较低的PEEP下，小潮气量通气与大潮气量通气在减少术后并发症方面，并没有什么优势，甚至反而增加术后肺部并发症的发生。这主要与小潮气量引起的肺不张有关。

1. Treschan TA, Kaisers W, Schaefer MS, .et al. Ventilation with low tidal volumes during upper abdominal surgery does not improve postoperative lung function. Br J Anaesth. 2012 Aug;109(2):263-71.

2. Xue FS, Wang SY, Li RP. Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP and postoperative morbidity and mortality. Br J Anaesth. 2015 Mar;114(3):520-1.

因此， 保护性肺通气是一个多方面综合的通气策略，在保证通气良好的情况下，既避免肺泡过度膨胀引起容积伤，又要避免通气不足引起肺不张等。

胸科手术的肺保护通气

胸科手术对呼吸的干扰最大，侧卧、开胸、手术探查及单肺通气均可改变通气血流比，导致低氧血症。

先说说我学习胸科手术麻醉的时候，老师教我的做法——当然也是长久以来被推荐的做法，并且现代麻醉学上还是这样推荐的。 潮气量无需调整，即与双肺通气时保持一致；无需 PEEP；使用高浓度的氧（纯氧）。

随着对呼吸机相关急性肺损伤的研究深入，人们开始尝试不同的通气模式，进而逐渐发展成为现在一系列的单肺通气时的肺保护策略。

单肺通气的生理学：

1. 全麻肌松状态下，功能残气量减少；

2. 在双肺通气时，侧卧位导致上侧的肺通气好，但血流少，下侧的肺通气少，但血流多，通气血流比失调。

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4. 一旦开始单肺通气，上侧肺可残留部分血流，而没有通气，造成肺内分流。而这正是单肺通气时低氧血症首要的原因。这种情况在做右侧开胸的时候相对更明显一些，因为右肺占心输出量约55%左右。

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6. 缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV）是一种血管调节机制，能够减少通气不良区域的血流，从而减少分流，改善氧和。

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8. HPV 通常在隔离15min 后开始发挥作用，最多能减少分流约40%，但这通常需要几个小时时间。

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10. 氟烷、笑气等老的吸入麻醉药可减弱 HPV 的作用，但现在认为七氟烷和地氟烷不存在该作用，甚至对肺有保护作用。此外，酸碱失衡等其它因素也可影响 HPV。

单肺通气的肺保护是从诱导开始到拔管后呼吸支持的一整个过程。

• 从诱导到单肺通气

• 给予纯氧通气；

• 气管插管后给予手法复张；

• 潮气量设定在6-8ml/kg；

• PEEP 在3-10cmH2O。

• 单肺通气时

• 潮气量应该设定在4-6ml/kg；

• PEEP 应该设定在3-10cmH2O（应当注意患者术前存在的肺部疾病，PEEP 对于肺功能正常的患者和存在阻塞性肺疾病患者的作用是不同的）；

• 吸入氧浓度在50%-80%（保持氧饱和度在92%-96%）；

• 在刚开始单肺通气时给予手法复张（平台压30cmH2O，持续超过10秒）；

• 呼吸频率在12-16次/分，PaCO2 40-60 mmHg，吸呼比1：2（限制性通气功能障碍患者吸呼比1：1-2：1，阻塞性通气功能障碍患者吸呼比 1：4-1：6）。

• 容量控制模式和压力控制模式都可以；

• 麻醉的维持更推荐使用七氟醚；

• 术侧肺复张

• 肺复张时进行单侧复张，也就是说只复张术侧；

• 复张时的压力，有肺叶切除的20cmH2O，无肺叶切除的30cmH2O；

• 慢慢复张，别一下到位；

• 单肺通气改为双肺通气

• 肺叶切除：潮气量4-6ml/kg+PEEP；

• 无肺叶切除：潮气量 6-8ml/kg+PEEP；

• 滴定氧浓度是氧饱和度在92%-96%；

• 拔管后

• 给予无创呼吸机支持或吸氧可改善预后；

总之，肺保护通气任重而道远！都说“玻璃心”，其实肺更是如此，有些伤害只是看不见而已。所以，请记住我们的“玻璃肺”！

没耐心看完全文的就看下面这张图吧！（建议点击放大查看！）

主要参考文献：Brassard CL1, Lohser J, Donati F, Bussières JS.Step-by-step clinical management of one-lung ventilation:continuing professional development.Can J Anaesth.2014 Dec;61(12):1103-21.doi:10.1007/s12630-014-0246-2.Epub 2014 Nov 12.

作者：陈小捌  转载自微信公众号“陈小捌”