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保护性肺通气策略进阶版来了!赶快收藏!

新青年麻醉论坛  · 公众号  · 医学  · 2017-05-06 06:30

正文


保护性肺通气的概念


保护性肺通气的概念主要包含几个方面的内容:基于理想体重的小潮气量通气、常规使用 PEEP、吸入氧浓度不要过高及低气道压(包括峰压和平台压)。

理想体重(ideal body weight )是指对人体寿命和健康最理想的体重。理想体重=22 ×身高^2(米), 当然还有其它的计算公式。

峰压和平台压参照下图。


图1. 气道压和平台压


一篇来自NEJM的文献结论是:术中采用保护性肺通气策略(潮气量 6-8ml/kg、PEEP 6-8cmH2O及间断进行手法肺复张)能够减少上腹部大手术患者术后肺部并发症的发生率。

其中有这么一句话“之所以有如此大的获益,作者认为与其采用中等大小的 PEEP 和肺复张手法关系密切,而不是单一的小潮气量通气”。

是的,不少研究也表明在相对较低的PEEP下,小潮气量通气与大潮气量通气在减少术后并发症方面,并没有什么优势,甚至反而增加术后肺部并发症的发生。这主要与小潮气量引起的肺不张有关。

  1. Treschan TA, Kaisers W, Schaefer MS, .et al. Ventilation with low tidal volumes during upper abdominal surgery does not improve postoperative lung function. Br J Anaesth. 2012 Aug;109(2):263-71.

  2. Xue FS, Wang SY, Li RP. Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP and postoperative morbidity and mortality. Br J Anaesth. 2015 Mar;114(3):520-1.

因此, 保护性肺通气是一个多方面综合的通气策略,在保证通气良好的情况下,既避免肺泡过度膨胀引起容积伤,又要避免通气不足引起肺不张等。


胸科手术的肺保护通气


胸科手术对呼吸的干扰最大,侧卧、开胸、手术探查及单肺通气均可改变通气血流比,导致低氧血症。


先说说我学习胸科手术麻醉的时候,老师教我的做法——当然也是长久以来被推荐的做法,并且现代麻醉学上还是这样推荐的。 潮气量无需调整,即与双肺通气时保持一致;无需 PEEP;使用高浓度的氧(纯氧)。


随着对呼吸机相关急性肺损伤的研究深入,人们开始尝试不同的通气模式,进而逐渐发展成为现在一系列的单肺通气时的肺保护策略。

单肺通气的生理学:

  1. 全麻肌松状态下,功能残气量减少;

  2. 在双肺通气时,侧卧位导致上侧的肺通气好,但血流少,下侧的肺通气少,但血流多,通气血流比失调。


  3. 一旦开始单肺通气,上侧肺可残留部分血流,而没有通气,造成肺内分流。而这正是单肺通气时低氧血症首要的原因。这种情况在做右侧开胸的时候相对更明显一些,因为右肺占心输出量约55%左右。


  4. 缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV)是一种血管调节机制,能够减少通气不良区域的血流,从而减少分流,改善氧和。


  5. HPV 通常在隔离15min 后开始发挥作用,最多能减少分流约40%,但这通常需要几个小时时间。


  6. 氟烷、笑气等老的吸入麻醉药可减弱 HPV 的作用,但现在认为七氟烷和地氟烷不存在该作用,甚至对肺有保护作用。此外,酸碱失衡等其它因素也可影响 HPV。

单肺通气的肺保护是从诱导开始到拔管后呼吸支持的一整个过程。

  • 从诱导到单肺通气

    • 给予纯氧通气;

    • 气管插管后给予手法复张;

    • 潮气量设定在6-8ml/kg;

    • PEEP 在3-10cmH2O。

  • 单肺通气时

    • 潮气量应该设定在4-6ml/kg;

    • PEEP 应该设定在3-10cmH2O(应当注意患者术前存在的肺部疾病,PEEP 对于肺功能正常的患者和存在阻塞性肺疾病患者的作用是不同的);

    • 吸入氧浓度在50%-80%(保持氧饱和度在92%-96%);

    • 在刚开始单肺通气时给予手法复张(平台压30cmH2O,持续超过10秒);

    • 呼吸频率在12-16次/分,PaCO2 40-60 mmHg,吸呼比1:2(限制性通气功能障碍患者吸呼比1:1-2:1,阻塞性通气功能障碍患者吸呼比 1:4-1:6)。

    • 容量控制模式和压力控制模式都可以;

    • 麻醉的维持更推荐使用七氟醚;

  • 术侧肺复张

    • 肺复张时进行单侧复张,也就是说只复张术侧;

    • 复张时的压力,有肺叶切除的20cmH2O,无肺叶切除的30cmH2O;

    • 慢慢复张,别一下到位;

  • 单肺通气改为双肺通气

    • 肺叶切除:潮气量4-6ml/kg+PEEP;

    • 无肺叶切除:潮气量 6-8ml/kg+PEEP;

    • 滴定氧浓度是氧饱和度在92%-96%;

  • 拔管后

    • 给予无创呼吸机支持或吸氧可改善预后;

总之,肺保护通气任重而道远!都说“玻璃心”,其实肺更是如此,有些伤害只是看不见而已。所以,请记住我们的“玻璃肺”!

没耐心看完全文的就看下面这张图吧!(建议点击放大查看!)

主要参考文献:Brassard CL1Lohser JDonati FBussières JS.Step-by-step clinical management of one-lung ventilation:continuing professional development.Can J Anaesth.2014 Dec;61(12):1103-21.doi:10.1007/s12630-014-0246-2.Epub 2014 Nov 12.

作者:陈小捌  转载自微信公众号“陈小捌”

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