内镜外科技术精要--The Neurosurgical Atlas系列

神外世界 · 公众号 · 医学 · 2017-07-07 06:20

正文

图-1：内镜经鼻外科对颅底外科技术起到了革命性改变。上图显示鞍结节脑膜瘤病理解剖。

通过鼻旁窦的自然通道，内镜经鼻入路可对腹侧颅底提供从筛板到枕骨大孔区的全方位视野；而经颅手术（经面/颅-面入路）需要通过颅骨切除、脑组织牵拉和切除建立通道进入深部病灶，二者形成明显对照。

经鼻腔的手术通道极大程度地扩展了颅底外科医师微侵袭手术操作的区域，尽管经鼻扩大入路的显露范围令人兴奋，但因其存在一些缺点而被诟病，包括术后脑脊液鼻漏，手术工作通道狭窄、手术通道较长以及手术器械的可操作性、自由度受限，由此引起的对操作技术要求极高，同时对鼻腔并发症较少关注。在本文，笔者个人就保守而谨慎地开展经鼻内镜手术进行公正的评价。

充分认识内镜手术的优缺点非常重要，未能掌握手术适应征而不加选择地应用内镜经鼻手术，有可能导致令人失望的结果。不恰当地使用显微手术器械进行分离，以及企图牵拉粘连的纤维性肿瘤可能导致灾难后果。

术中对血管或血管损伤的处理方式尚无定论，例如术中缺乏耐性，牵拉与周边粘连的鞍结节脑膜瘤包膜，结果导致A2分支撕裂，控制A2的出血是一个挑战，患者可能因此遭受毁灭性的额叶梗死。这个并发症并不代表内镜手术的固有缺陷，而是反映了外科医生未能熟知内镜外科的技术要求。

对于正确选择的病例，经鼻内镜入路与经颅入路比较具有明显优势：

1. 可沿着腹侧颅底长轴，直接接近肿瘤；

2. 早期即可对肿瘤进行减压，而对视路结构、脑干及其他颅神经干扰最轻；

3. 可以精确观察肿瘤，尤其沿着视交叉下面，三脑室顶部和脑干前方，可以准确观察肿瘤边界和平面.

4. 具有最小入口的手术通道，同时避免了对脑的牵拉或侵袭。

内镜外科技术的学习曲线为陡峭上升曲线，并且要求深入理解所需手术器械。病例选择至关重要，外科医生必须懂得控制经鼻内镜手术切除所有病变的诱惑，这对内镜外科医师或开放颅底外科医师同样重要。相反，肿瘤类型决定了手术入路的选择。

尽管经鼻通道可能在特定冠状面比较狭窄，在成角内镜的鱼眼视野直视下，使用成角器械，在限制部位的侧方区域轻柔的旋转和切除肿瘤是完全可能的。对肿瘤没有绝对的大小限制，但是小于3-4cm病灶被认为是经鼻内镜手术的最佳适应征。

具体而言，对于鞍旁肿瘤，手术通道的侧方存在限制结构，首先由筛板构成，然后是海绵窦内颈动脉虹吸段、鞍旁的视神经颈内动脉外侧隐窝和鞍上池的颈动脉分叉。对于轻度超过这些限制结构的肿瘤，充分进行瘤内减压后，可应用成角内镜，于直视下向中心分离。

内镜颅底外科技术原则：

1. 与鼻科医生协作进行内镜外科手术；

2. 保持充足手术视野的同时，对深部病灶，围绕病灶边界进行双手操作的显微分离；

3. 灵活的移动内镜，在术者心中形成三维视野；

4. 避免内镜和器械之间互相碰撞；

5. 耐心进行显微解剖分离。

6. 谨慎进行内镜颅底外科手术而不是经颅颅底外科技术操作；

7. 同时熟练掌握内镜和经颅外科技术；

8. 非常重要的是，知道“可以切多少”和“什么时候该停止”，是一门反映经验的艺术。

在整个后期显露和切除过程中，应用30°的内镜是更佳选择，内镜的尖端可以置于其他器械的工作区域之外，外科医生保持足够的手术视野。笔者将手术器械和吸引器置于镜头上方，以避免相互碰撞，这种技巧可以在术野上方及外侧提供更好的视野。

抬高患者的头部有助于引流血性产物，从而显著改善术野。在粘膜表面进行严格止血是非常有帮助的，有助于在硬膜下分离解剖的关键时期改善术野。

图-2：谨慎进行骨质切除，对于减少经鼻手术的最主要并发症，也就是术后脑脊液漏非常重要。左图显示小的鞍结节脑膜瘤，右图为较大体积颅咽管瘤。应根据病理类型，对骨质侧方切除范围进行适当修饰。

经鼻内镜手术遵循显微外科手术的一般原则，包括瘤内切除、肿瘤包膜分离、保护神经血管结构（包括鞍旁和脑干穿支）、保护蛛网膜平面以及术中根据过度切除是否可能导致神经功能损害来做出决策是否残留部分肿瘤。

一旦瘤内充分减压，笔者从视交叉或脑干下方锐性分离肿瘤包膜，同时非常细致地保护穿支动脉。穿支动脉的损伤是术后出现并发症的主要原因。随后进一步扩大切开肿瘤包膜，进一步切除肿瘤。

个人思考

经鼻入路切除纤维化、钙化或者粘连脑膜瘤技术要求极高，在进行这类肿瘤切除之前，术者必须精通经鼻内镜手术技术。

内镜外科技术具有陡峭的学习曲线和分级进步特点，在经鼻入路内镜下切除脑膜瘤之前，必须首先精通垂体腺瘤及颅咽管瘤的经鼻内镜手术。

经验和教训

要想达到良好的结果，病例选择是最重要的因素之一。过分热衷于经鼻内镜颅底外科手术，而对病例不加选择，将会导致令人失望的结果；

在冠状面生长到视神经外侧或者超过眼眶中线的肿瘤，不适于经鼻手术；

同样的，在轴位扩展到颈动脉水平段和咽旁岩骨颈动脉段以外的中线肿瘤，不适于经鼻内镜下斜坡入路手术，除非肿瘤质地较软且易于吸除（比如脊索瘤），岩骨入路和远外侧入路可能是必须的选择。

另外，关于经内镜颅底的手术图解，请点击以下链接查阅Jackler Atlas相关文献。

DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch04.2.1

参考文献

Conger AR, Lucas J, Zada G, Schwartz TH, Cohen-Gadol AA .Endoscopic extended transsphenoidal resection of craniopharyngiomas: nuances of neurosurgical technique. Neurosurgical Focus. 37:E10, 2014.

原著作者: Aaron  Cohen     
编译者：王瑞奇，太原市中心医院，神经外科，副主任医师，硕士；                                                                审校：赵贤军，医学博士，兰州大学第二医院神经外科副主任医师，神经外科一病区副主任。