摘要
综述目的 肿瘤患者基础状况差、手术复杂,围术期易于出现大出血。本文通过综述这类患者病理生理改变以及术前、术中和术后的管理经验,为此类患者围术期医学管理提供指导。
综述方法 对近期与潜在大出血、肿瘤手术和围术期管理等相关的文献进行检索与回顾,总结术中潜在大出血肿瘤患者的围术期管理。
最新进展 对于术前预计术中可能出现大出血的肿瘤患者,应做好完善的术前准备,如:充分的术前评估、备血、术前采取储存自体血与重组人促红素(EPO)合用的方法提高红细胞水平并减少术中输血量等。对肿瘤患者术前预防性使用抗纤溶药物尚存在争议。术中应加强监测,密切观察失血量,及时补充相应的成分血。有条件者可使用血栓弹力图(TEG)指导输血治疗。术后仍应注意引流量、尿量等指标,防止术后早期大出血。
总结 部分肿瘤患者术中大出血仍是困扰外科医师与麻醉医师的问题之一,但通过术前充分的准备、术中及时的处理和术后密切的观察,可改善患者预后。
1. 引言
近半个世纪以来,肿瘤逐渐成为人类因疾病死亡的主要原因,而手术是治疗大多数肿瘤的根本途径。尽管手术技术不断改进,但大出血仍是某些肿瘤手术中较常见的并发症,这对于麻醉医师及手术医师均是很大的挑战。健康成年人的循环血液总量约为3500~4000 mL(70~80 mL/kg),失血20%(约800 mL)以上即可出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱等休克表现,称为大出血。
肿瘤患者术中和术后早期大出血的原因主要包括患者因素和医源性因素。瘤体大或血运丰富、侵犯周围组织广或邻近大血管、全身状况差或并存凝血功能紊乱是常见的出血原因。医源性因素主要包括:① 外科医师和麻醉医师对手术失血量的估计不足,术前准备不充分;② 血源紧张,尤其是血小板、冷沉淀等血液成分缺乏,据我国卫生部统计资料表明:2006年中国采血量为2295吨,2010年增加至3935吨,增幅达到71.5%,一些大城市已经呈血液紧张常态化;③ 发生大出血时外科医师不能及时有效控制;④ 麻醉医师发现与处理不及时,最终导致患者出现凝血紊乱和难以控制的大失血。
肿瘤患者术中和术后早期常见大出血的部位包括颅内、脊柱、腹膜后、肝胆胰部位、盆腔或髂骶部,常见于直肠、宫颈癌或卵巢癌广泛侵犯盆底、髂骶部肿块、巨大皮肤纤维瘤病等情况。
术中和术后早期大出血会增加肿瘤患者术后发病率及死亡率,也会使重症监护治疗病房(ICU)停留时间延长。所以对于预计术中潜在大出血的患者,应该充分做好术前准备,制定详细的手术、麻醉计划,保证患者安全度过围术期。
2. 大出血的病理生理
2.1 微循环变化
① 微循环缺血期:血液由微动脉直接流入小静脉,毛细血管血液灌流不足,组织缺氧;
② 微循环淤血期:动静脉吻合支仍处于开放状态,毛细血管扩张淤血,处于少灌少流状态;
③ 微循环衰竭期:毛细血管内血液浓缩,血流淤滞,在微循环内产生播散性血管内凝血;凝血因子和血小板被大量消耗,纤维蛋白降解产物增多,继发广泛性出血[1]。
2.2 血液流变学变化
① 红细胞:变形能力降低、聚集加强,导致血液黏度和血流阻力增大,微循环阻塞,微血栓形成;
② 白细胞:附着于小静脉壁,引起静脉回流障碍;
③ 血小板:黏附和聚集阻塞微血管,导致局部微血管收缩、通透性增高、血管内皮水肿和血流减少,此外,如血小板因子3(PF3)释放增多,进而加速凝血过程,形成弥散性血管内凝血(DIC);
④ 血浆:毛细血管通透性增高,液体从毛细血管大量外渗至组织间隙,因而血液浓缩,血浆黏度增大[1]。
2.3 器官功能障碍
大出血休克致组织缺氧,进而引起内分泌代谢系统紊乱如代谢性酸中毒、高血糖,导致中枢神经系统、循环系统、泌尿系统、呼吸系统、胃肠、肝脏及血液系统等重要器官的功能障碍。
① 中枢神经系统:缺氧和酸中毒使脑内微血管内皮细胞和小血管周围的神经胶质细胞肿胀,进而致脑微循环狭窄或阻塞,严重时致血栓形成和出血,表现为瞳孔扩大、表情淡漠,甚至发生惊厥和昏迷;
② 心脏:休克早期可出现心脏代偿性加强,休克晚期可出现心力衰竭、心跳骤停、急性心肌梗死;
③ 肾:休克早期可发生功能性的急性肾功能衰竭,休克晚期可引起急性肾小管坏死,发生器质性的肾功能衰竭,导致严重的内环境紊乱,如高钾血症、氮质血症和酸中毒等,患者最终死于急性肾功能衰竭;
④ 肺:休克早期呼吸加快加深,可致低碳酸血症和呼吸性碱中毒;若肺低灌流状态持续较久,则可引起肺淤血、水肿、出血、局限性肺不张、微循环血栓形成和栓塞以及肺泡内透明膜形成,改变肺泡通气/血流比例,导致死腔样通气和(或)功能性分流,从而导致呼吸衰竭甚至死亡[2];
⑤ 肝和胃肠:肝细胞缺血缺氧,严重时可导致肝细胞坏死,使肝功能下降;胃肠缺血缺氧,可使消化液分泌受到抑制,胃肠运动减弱,胃肠肽和黏蛋白对胃肠黏膜的保护作用减弱,最终使胃肠黏膜糜烂或形成应激性溃疡[2];
⑥ 血液系统:稀释性血小板减少是凝血系统异常的最常见原因,常见于输血超过血容量1.5倍的患者,其循环中仅存在35%~40% 血小板[3],其次,液体复苏后存在稀释性前凝血因子减少,同时大量输血输液可导致患者低体温,这更加重酸中毒、血小板功能下降、凝血酶代谢改变、纤溶蛋白分布不平衡,从而使凝血时间延长[4];
⑦ 多器官功能衰竭:是休克晚期致死的重要原因,而且衰竭的器官越多,病死率越高。如有3个器官发生功能衰竭,病死率可高达80%以上[2]。
2.4 肿瘤复发与转移
大量失血必然需要大量输血。异体输血不仅可以引起输血反应、移植物抗宿主病、自身免疫性疾病,以及感染乙肝、丙肝或艾滋病等,也可以影响肿瘤患者的预后[5,6]。关于大肠癌患者输血与不输血的对照研究显示,输血患者术后转移率明显增加(见表1)[7]。大量失血及异体输血还可以导致免疫功能下降,其中免疫抑制的机理主要与细胞免疫及体液免疫介导有关,免疫功能下调作用见表2[8]。
3. 术前准备
3.1 重视术前评估
医师应牢记,手术不是肿瘤患者唯一的治疗方式。术前麻醉医师与外科医师应该根据病史和体格检查认真评估手术和麻醉风险,了解肿瘤的大小、部位及比邻关系、手术切除难度与难点,对于手术治疗预后明显不佳的肿瘤患者应该谨慎掌握手术指征。对于预计能够切除肿瘤而又复杂的手术,应该组织外科、麻醉、内科、放射治疗、介入、放射诊断、输血科等多科专家一起讨论,集思广益,以制定详细的方案,包括确定手术的可行性,能否完整切除,如果不能完整切除是否有补救措施,预计失血量,怎样进行血液保护等,减少手术风险等[9]。
3.2 纠正贫血、备足血源
若术前长时间贫血的肿瘤患者耐受失血的能力明显下降,估计术中潜在大失血风险,应及时补充红细胞,最好保证血红蛋白(Hb)在10 g/L以上,否则,患者很容易出现术中失血性休克。
输血科应备足血液成分,以保证术中大出血时有足够的血液供应。大量失血时除考虑补充血容量外,还需要保证血液的携氧功能和凝血功能,当预计失血量超过血容量的20%,应该备红细胞;预计失血量超过血容量的50%,除准备红细胞外还应备血小板和新鲜冰冻血浆;预计失血量超过血容量的80%,应备冷沉淀、血小板及新鲜血浆等所有血液成分。
3.3 术前血液保护措施
3.3.1 介入治疗与化学治疗(化疗)
若在术前先行介入治疗将肿瘤的供血血管栓塞,则可大大减少术中大出血的风险;术前介入化疗(如治疗肝癌)可以使瘤体明显缩小,从而减少术中失血。对于部分肿瘤患者,如卵巢癌晚期并大量胸水、腹水患者,术前行辅助化疗能明显减少胸、腹水的生成,减少术中失血[9]。
3.3.2 术前促红细胞生成素的应用
术前采用促红细胞生成素rHuEpo刺激造血,同时补充铁剂,可以使患者红细胞有一定的提升[10,11]。
3.3.3 预防性止血及抗纤溶药物的使用
这些药物包括抑肽酶、氨基己酸、氨甲环酸等。Henry 等[12]指出使用抑肽酶可减少大手术术中出血和输血量。但是当患者再次接触抑肽酶时,可能发生严重的过敏反应。使用抑肽酶也有可能增加肾衰竭、心肌梗死、中风和死亡的发生率[12,13]。Ho等[14]也在文献中提到使用氨基己酸和氨甲环酸能减少失血量。而且与抑肽酶相比,其不良反应小,费用也更少。现有些错误的观点,即抗纤溶药物可能导致血栓形成,甚至导致深静脉血栓[14]。但是许多空白对照研究都表明使用这些药物并不会增加术后血栓形成的发生率[15,16]。一项囊括2万例患者的荟萃分析(Meta分析)表明使用抑肽酶、氨基己酸或氨甲环酸不会增加血栓形成的几率[17]。但由于肿瘤患者通常都处于高凝状态,因此是否使用抗纤溶药物还存在争议[18,19]。
3.3.4 术前自体贮血
Hb正常(Hb>110 g/L, 血细胞比容≥33%),可在术前2~4周采集自身血液贮存,术中或术后返输给患者。其主要优势是无抗原抗体反应而相对安全、节约血源、无输血后传染病等,对稀有血型和异体蛋白过敏者最为适用。主要弊端是采血过程中可能引起血液污染,储备血可能发生溶血反应,且患者住院时间会较长[20,21]。
术前自体贮血应注意:① 每次不超过500 mL;② 两次采血,间隔不少于5 d,最后一次采血距手术日不少于3 d;③ 同时配合铁剂或铁剂与rHuEPO刺激造血(可于每次采血后皮下注射400 μg/kg rHuEPO,可使骨髓造血功能达到正常值的3~5倍);④ 注意自体血袋应明确标记,妥善保存,避免污染和错取血液[20]。
3.4 术前其他治疗
肿瘤患者通常年龄较大,常合并高血压、心脏病、慢性肺疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退,且潜在大出血时更影响术后转归,应该根据内科治疗原则予以积极治疗,使患者平稳度过围术期。如果内科疾病治疗时间长,则在治疗内科疾病的同时考虑给予新辅助化疗或放射治疗(放疗),以防止肿瘤短期内进展[9]。
恶性肿瘤属于消耗性疾病,常合并低蛋白血症及水电解质酸碱失衡,术前应予纠正。
3.5 评估术前用药史及其对手术的影响
应了解术前用药史,包括术前接受的化疗药物及一些影响凝血功能的辅助用药等。一部分肿瘤患者手术前会先行化疗或放疗,化疗药物的骨髓抑制是较常见的不良反应之一。Cella[22]指出,约90%的药物会引起骨髓抑制,主要由于其对造血细胞的损伤,使得血小板和白细胞半衰期缩短,细胞系干细胞数量减少,尤其是生长更替迅速的细胞,主要存在于骨髓造血干细胞,消化道黏膜,皮肤等。Zeng等[23]认为,抗生素类药物(如丝裂霉素、放线菌素D等)对DNA的损伤最强,由此导致的骨髓抑制作用较严重。损伤DNA的药物的不良反应强于损伤RNA的药物,影响蛋白合成药物的此类不良反应最小。而有些药物(如丝裂霉素、卡莫司汀等)的骨髓抑制作用表现为延期慢性毒性,其不良反应出现在用药后1个月左右 。因此Zhang等[24]指出,对于这些患者术前常需要使用促红细胞生成素、输注红细胞或血小板以纠正贫血。
一些中草药成分对凝血功能会有影响,因此需要提高警惕。抑制血小板聚集的中草药成分:覆盆子、菠萝酵素、野甘菊、鱼油、亚麻籽油、蒜、姜、银杏、葡萄籽精华、塞润榈;抑制凝血的中草药成分:甘菊、蒲公英根、马栗树;影响凝血的维生素:维生素E、K[25]。
若术前使用华法林、氯吡格雷或阿司匹林等药物,则应等药物作用时效过后再行手术[21]。
4. 术中管理
4.1 麻醉选择
对于术中有潜在大出血的肿瘤患者,应首选全身麻醉。全身麻醉期间能充分给氧,且肌肉松弛完全,利于手术操作。对于一般情况较差的患者,可以于术后保留气管导管,继续行辅助通气,以保证患者顺利度过围术期。
4.2 麻醉诱导及维持
可行常规诱导,使用咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼及其衍生物和肌肉松弛药。术中可使用静吸复合麻醉,以维持术中血流动力学稳定。
4.3 术中监测
该类手术可能历时长,创伤大,体液、血液丢失多,血流动力学改变明显,因而加强术中监测十分重要。心电图、无创血压、血氧饱和度、尿量、呼末二氧化碳是任何全身麻醉手术术中必不可少的监测项目。有创血流动力学监测项目,如有创动脉、中心静脉压(CVP)也有必要用于这类手术。对于高危患者,可置入漂浮导管监测心脏功能并指导术中和术后容量管理。条件允许时可应用麻醉深度监测。对于该类手术,术中应持续监测体温。对于大量出血患者,术中应及时行相关实验室检查(如血气分析及电解质测定),可避免缺氧、二氧化碳蓄积和酸碱失衡,更好维持体内微循环的稳定;血糖测定有助于维持血糖稳定,防止高血糖或低血糖发生;血红蛋白及血细胞比容测定可指导术中输血及保持适宜的血液稀释程度;凝血功能测定如血栓弹力图(TEG)有助于及时指导输注患者需要的凝血血液成分,及时纠正凝血功能紊乱[25]。TEG中所得到的参数可定量反映参与凝血反应中的各凝血成分(见表3)。TEG有以下优点:首先,与传统检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)相比,其检测时间缩短;其次,TEG可检测纤溶亢进,这是凝血功能紊乱中最严重的情况,而PT、APTT不能检测出纤溶亢进;再者,TEG能检测凝血的全过程,而PT、APTT仅能检测一部分凝血过程;最后,TEG能反映患者真实体温下的凝血状况,因此对低体温时凝血功能紊乱的检测更灵敏[26-29]。
4.4 术中血液保护措施
目前常用于肿瘤患者术中的血液保护措施包括:术中急性等容血液稀释、术中急性高容血液稀释、自体血回收、低CVP技术及控制性降压等,麻醉医师可根据患者具体病情、手术室设施以及个人的经验做出选择,通常可以采用两种或两种以上血液保护方法相结合的方式。
① 术中急性等容血液稀释:指在麻醉诱导后、手术开始前从患者动脉或深静脉采集一定量的血液并暂时储存,同时用胶体液(1:2)补充患者循环血容量。手术过程中利用稀释的血液维持循环功能,最大限度地降低血细胞比容,从而减少丢失血液中红细胞的绝对丢失量,手术结束前再有计划地将采集的血液回输给患者。该方法简单易行,费用低[30,31]。
② 术中急性高容血液稀释:指在麻醉诱导后至手术开始前25~30 min内快速输注一定量的晶体液或胶体液(20~25 mL/kg),而不采集自体血,使患者血细胞比容降低至生理许可范围内。该操作简单,具有较好的时效性,很少损伤血液成分[30-32]。
③ 自体血液回收:指应用血液回收装置将手术创面渗出的血液或术后创口引流的血液进行清洗处理,然后再回输给患者。这种回收血中Hb多,血小板少,纤维蛋白原含量低,凝血因子及血浆蛋白缺乏,术中所给的药物及代谢产物在回输血中可能导致意外情况发生。禁忌证包括血液流出血管外超过6 h,怀疑血液被污染,怀疑创面有癌细胞(可灭活后使用),大量渗血,患者存在镰状细胞贫血[33]。
肿瘤手术患者能否实施血液回收一直存在争议。但近年有统计资料表明:对于行妇科肿瘤细胞减灭术患者,采用血液回收技术与不采用血液回收技术的3年生存率分别为72.2% 和73.0%,血液回收技术并未增加肿瘤转移及死亡的风险[8];在一份关于92例胃肠肿瘤患者的统计资料中发现:血液回收(平均 255 mL,117~1499 mL)明显减少术后异体输血,术后18个月血液回收组与不回收组有相似的生存率(38%:39%, P=0.9),血液回收技术可安全用于胃肠肿瘤患者[34];血液回收技术并不增加前列腺癌患者的术后转移与复发几率[35,36]。另外还有研究表明:可对回收红细胞进行体外X线或γ射线照射及采样白细胞滤器去除肿瘤细胞,这可能成为一种很有前景的肿瘤外科大量失血患者的血液保护策略[37]。血液回收技术在肿瘤手术患者围术期应用的有效性及可行性毋庸置疑,但必须深入探讨其安全性后方可推广应用。其中近期安全性主要是指,防止微生物污染,减少返输以后引起的发热、感染等并发症;远期安全性主要涉及肿瘤复发与转移的预防。
④ 低CVP技术及控制性降压:该血液保护方法是指,肝癌患者肝叶切除前,应控制输液或采用静脉扩张药使CVP降低、血管活性药维持一定的血压,肝叶切除后,再补足血容量;对于部分肿瘤患者,可以采用控制性降压技术减少术中失血[38]。
⑤ 止血、抗纤溶药物的使用:主要包括抑肽酶(aprotinin)、氨基己酸或氨甲环酸、去氨加压素、重组活化凝血因子Ⅶα等。其中抑肽酶是天然的多肽丝氨酸蛋白酶抑制剂,它可抑制纤溶酶、血管舒缓素、胰蛋白酶和糜蛋白酶,也可以减慢补体激活,既能阻断内源性凝血通路,又可保护外源性凝血通路,但由于抑肽酶极易发生过敏反应,目前已经停止使用;氨基己酸和氨甲环酸均为抗纤溶药物,主要作用是抑制纤溶酶,手术中使用能减少出血量;去氨加压素是一种分子结构类似于加压素的合成药物,可促使Ⅷ因子和von Willebrand(冯韦尔布兰德)因子释放,从而促进凝血;重组活化凝血因子Ⅶα是一种人工合成的功能等同于凝血因子Ⅶ的生化制剂,能与组织因子结合从而激活Ⅸ 和 Ⅹ因子,从而治疗获得性凝血功能异常,有效减少手术失血量和输血量[39]。
4.5 术中治疗原则
4.5.1 正确处理四个循环
在体循环 、肺循环、冠脉循环和微循环四个循环中,首先维持体循环,其次保护微循环、冠脉循环和肺循环,将休克阻断在微循环缺血期。
4.5.2 迅速有效进行外科处理
① 采取迅速有效的措施尽快止血:对静脉出血以局部压迫、钳夹、缝扎、填塞等为主,对动脉出血则迅速行钳夹及缝扎,需要血管吻合时最好请有显微外科基础的医师上台协助处理;
② 结扎或者球囊阻断供血动脉:如结扎颈外动脉、髂内动脉等,球囊阻断肾动脉以下的腹主动脉段等;栓塞供血动脉;
③ 渗血创面止血:使用止血纱布、明胶海绵、纤维蛋白胶等;
④ 特殊手术部位出血的处理:对一些特殊手术部位出血,如骶前静脉丛损伤大出血,其止血的方式特殊,越缝扎越出血,而且平卧位下骶前比心脏平面还低,即使CVP为0,心脏无血液供应,此部位还有大量血液灌注而出血不止,唯一办法即为加压填塞止血,而且在失血量太大,无法维持凝血功能时即使加压填塞也无法在术中移除填塞的纱块,只能等3~5 d以后第二次开腹移除纱垫。
4.5.3 内科治疗
4.5.3.1 输液通路及其他设备
对于急性大失血,最好采用上肢静脉输液, 除右锁骨下或右颈内静脉(中心静脉)外,可以再尽早开辟1~2条血管通路,如右肘前静脉、左肘前静脉、以及左颈外静脉等,以免大出血后血管塌陷,血管难以辨认。并采集5~10 mL血备用于交叉合血, 有条件时可采用加压、加温输血仪,可达到500~750 mL/min的输注速度。
4.5.3.2 异体输血
① 量的掌握:一般按照失血量的80%补充红细胞比较合适,能够基本满足携氧的要求,最理想情况下是在Hb和血细胞比容的指导下输注,应注意:在升压药作用未消退前,由于大量外周血管尚处于收缩状态,红细胞集中在中心循环内,此时会比实际的血细胞比容高,所以每1~2 h必需监测Hb和血细胞比容,动态调整输入量。如50 kg患者失血4000 mL,第一期需要补充3200 mL血液制品;
② 血液成分:为节约血源,现主张“缺什么补什么”。红细胞可维持一定的血球压积,携带氧气供组织利用,当失血量超过血容量的20%时,可根据血红蛋白水平,适当补充红细胞。新鲜冰冻血浆中含有部分纤维蛋白原和凝血因子,大量失血(超过血容量的50%)时应该按照10 mL/kg补充,这样在扩容的同时对防止继发纤溶亢进有一定作用;由于血小板与冷沉淀都必需达到一定的浓度才能发挥较好的止血作用,大量血液稀释后更加难以止血,因此失血量超过血容量的50%时应考虑按0.1 单位/kg补充血小板;失血量超过血容量的100%时,必须按照0.1单位/kg补充凝血因子,即冷沉淀。有条件时最好采用TEG指导血小板、冷沉淀、以及新鲜冰冻血浆输注。
4.5.3.3 液体治疗
液体治疗不仅是为了维持血流动力学稳定,避免血容量超负荷,并保证正常的凝血功能与肾功能,更重要的是为保证组织氧供,优化组织灌注,因此选择合适的血浆代用品是容量治疗安全有效的关键所在。术中应该根据患者的病情特点、血压、CVP的动态变化及尿量等及时补充血浆代用品,补足术前禁食、手术创伤、麻醉引起的体液丧失和重新分布以及创面和术野蒸发量,确保患者充足的血容量和微循环灌注。
① 输液量:以维持正常CVP为标准;
② 输液种类:分为晶体和胶体液两大类。晶体液有等渗和高渗液,胶体液有人工和天然之分。等渗液相当于细胞外液,是抢救失血性休克患者时常用的液体,如0.9%氯化钠溶液,复方乳酸氯化钠溶液等;目前使用的高渗液主要是7.5%氯化钠溶液,其有扩充血浆容量、增加回心血量、升高血压、扩张小动脉、增加心脏收缩力量和利尿等作用,维持时间约2 h左右,适合于急诊抢救,用量4 mL/kg为宜。天然胶体液中包括血浆,新鲜冰冻血浆、白蛋白等;人工胶体溶液包括明胶类(琥珀酰明胶-佳乐施、聚明胶肽-菲克雪浓);淀粉/多糖类(右旋糖酐-70,右旋糖酐-40,羟乙基淀粉40氯化钠注射液-706代血浆,羟乙基淀粉、羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液-贺斯、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液-万汶、乙基淀粉130/0.4-万衡)等。理想的血浆代用品应该有稳定的理化性质,能快速补充血容量,增加组织灌注并在血管内有足够的停留时间,同时对凝血功能和肾功能无明显影响,无过敏反应和组织毒性,能改善氧供和器官功能并在体内容易代谢和消除。一般晶胶体的比例为2:l或3:l,速度以维持血压和CVP为标准。
4.5.3.4 复苏药物使用
对于大出血患者,内科治疗的主要目的是保证重要脏器血供和氧供,并确保心脏不会停跳,停跳以后再进行复苏,效果绝然不同。虽然最主要的治疗是快速输血输液,但采用一些药物维持一定的血压和心率是必需的。
① 升压药:包括多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素和肾上腺素等。失血性休克初期可以选择多巴胺滴注,以轻度提升血压并扩张肾动脉,增加肾灌注,也可以将多巴胺60 mg+间羟胺20 mg加入到500 ml晶体或胶体液中滴注维持血压,但多巴胺会增快心率,对活动性出血患者不利,因为心率越快,每分钟失血量也会越多;急性大量出血时最好直接选择去甲肾上腺素,纯α-受体兴奋剂,直接快速提升血压,对心率无影响,使用时可以根据血压和出血速度采用2 mg、4 mg、8 mg滴注;在心脏停跳或接近停跳时应该选择肾上腺素直接静脉注射,在大失血快速输血又出现过敏性休克时也可以考虑小剂量使用肾上腺素皮下或静脉注射;
② 提升心率:多采用阿托品0.5 mg或1 mg直接静脉注射;
③ 减慢心率:β-阻滞剂可以减慢心率而减少氧耗,但心率增快大多数是大量失血的代偿反应,无需特殊处理,而且在血流动力学不稳定时使用β-阻滞剂可能会使心脏受到抑制而造成心脏停跳,故需谨慎使用;
④ 扩张冠脉:在出现严重心肌缺血时可以行硝酸甘油泵注以扩张冠脉,同时予去甲肾上腺素收缩外周血管以提升血压;
⑤ 纠正心律失常:急性出现的心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心房纤颤等均是大量失血后心肌缺血缺氧所致,补足血容量即可纠正,出现影响血流动力学的心律失常时可以对症处理,如对室性早搏可采用利多卡因1 mg/kg静脉注射,必要时静滴维持;对房室传导阻滞可采用阿托品或异丙肾上腺素;对房颤可采用毛花苷C、普罗帕酮等;
⑥ 降血糖:大失血后应激反应可以使血糖迅速升高,可采用胰岛素皮下注射或静脉泵注维持血糖,并动态监测血糖以动态调整;
⑦ 利尿:围术期大量失血患者由于出血太快,初期往往采用大量晶体液和人工胶体液补充血容量,最终补足血液成分后会发现入量会超过出量,一方面许多晶体液已经移入第三间隙,同时在低血容量时肾灌注不良,泌尿功能未短期恢复,所以大多数患者仍然少尿甚至无尿,此时应该给予一定的利尿剂增加尿量,以防止出现急性肾功能不全,使用呋塞米可以从10 mg单次静脉注射开始,成倍递增,直到获得满意的尿量排出,但对于个别休克时间太长的患者,采用呋塞米不能获得理想的尿量时有可能需要短期采用血液透析替代肾功能,直到缓慢恢复;
⑧ 保护溶酶体膜,防止重要器官细胞受损:使用糖皮质激素,地塞米松可以用至1 mg/kg;
⑨ 纠正酸碱失衡及电解质紊乱:急性大量失血患者最易出现乳酸酸中毒、高钾低钙,可以采用碳酸氢钠纠正酸中毒,对抗大量库血引起的高血钾,并动态监测血气从而调整补充量;也可以采用钙剂对抗高血钾,增加血液凝固功能;
⑩ 心跳骤停:按照心肺脑复苏原则处理,强调尽早除颤、尽早复跳、尽早进行脑复苏。许多患者因为脑复苏开始较晚,即使心跳恢复、呼吸恢复,却不能恢复神智,给医院、社会与家庭带来沉重负担,所以在胸外按压、除颤等循环复苏的同时即可以开始行脱水、过度通气等降颅压措施,并进行头部重点低温,减少脑氧耗;
11 瞳孔:大量失血且在低血压和红细胞来不及足量补充时,即使没有出现心跳骤停也经常可以见到患者瞳孔散大,此时可以采取头部重点低温、甘露醇适当脱水等处理,绝大多数患者可以在血压稳定、血液成分补足后缓慢恢复正常并苏醒。
5. 术后管理
(此处内容略)
本文作者为湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院麻醉科刘芹、杨金凤*,本文已发表在《麻醉学大查房》。
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