微创青光眼手术：黑暗中的曙光

Dr. Barton最近发表了有关XEN-45凝胶支架的研究，这是新兴的的微创青光眼手术之一。他说到：“XEN-45凝胶支架虽然用于治疗开角型青光眼，但是我也将其大量运用于葡萄膜炎青光眼，通常这些患者都很年轻，伴有非常高的眼压以及相对健康的视神经。我发现在这些患者中，XEN控制眼压的效果非常好。这一研究发表在 Clinical and Experimental Ophthalmology 杂志上。研究结果显示，24名患者在术后1年，眼压平均降低了60%，这一数值相当惊人。所以我们觉得XEN-45凝胶支架治疗葡萄膜炎青光眼非常有效。”虽然效果令人欣喜，但Dr. Barton还是着重强调，患者的选择条件非常严苛，并不是每一个需行青光眼手术的葡萄膜炎患者都适用。

Dr. Barton介绍了青光眼引流装置在难治性青光眼治疗中的概况。“液体分流术多年来一直被用于青光眼的治疗，但是直到Baerveldt青光眼植入物的出现，这一格局才被打破。Baerveldt青光眼植入物能够有效帮助我们获得较低的目标眼压。传统的液体分流已经产生两大问题：一个是早期低眼压的风险，另一个是长期的手术失败，即使成功，其降压效果也不显著。因此大家都知道分流术不能达到目标眼压。而大量的随机临床试验表明，Baerveldt青光眼植入物可以在难治性青光眼患者中以相对较少的药物达到目标眼压。传统的房水分流术有三个原则：首先，要有一根导管通入眼睛，并通过永久性巩膜造口术将液体排出；其次，导管将房水排至眼睛赤道部的远端，此处结膜瘢痕风险较低，而不是在角膜缘结膜下；最后，装置具有生物相容性，以防纤维组织长入管中。这就是分流术的三大特点。”

Dr. Barton指出，青光眼滤过手术失败的原因之一是过多的瘢痕形成。他补充到：“小梁切除手术已经有50年的历史了。20世纪90年代，我们开始使用5-氟尿嘧啶（5-FU），然后使用丝裂霉素来抑制滤过通道的瘢痕形成。通常，我们使用较低剂量的丝裂霉素（0.2mg/ ml，持续3分钟），广泛地涂抹在置于结膜下的海绵上，大面积减少瘢痕的形成。滤过手术和抗瘢痕药物的主要问题是不同患者之间的反应大相径庭。一些患者在使用较低剂量的丝裂霉素后仍然会产生严重的瘢痕，而其他患者不然，有的甚至一点瘢痕都没有。此外，有些患者会眼压升高，而有些患者会出现低眼压。”Dr. Barton试图将患者归类来解释这一现象，通常非裔加勒比（西非裔）患者的瘢痕非常严重，南亚（印度和巴基斯坦）患者也有相当严重的瘢痕形成。而一般来说，华裔患者不会产生太多的瘢痕。Dr. Barton 继续说到：“但这些都是一般情况，也有来自印度和非洲的患者产生了很少的瘢痕，以及瘢痕非常严重的白人患者。将我们的患者归类是我们必需要做的，但是由于这种变化的复杂性与不确定性，使得这一工作十分困难。”

抗纤维化药物被广泛运用于青光眼滤过手术。当被问及这类药物的研究进展时，Dr. Barton表示暂时没有太多的商业进展。他补充到：“我们已经使用丝裂霉素二十年。还有其他试剂，如抗TGF-β抗体（transforming growth factor beta）。不幸的是，大约十年前，一项关于抗TGF-β抗体的商业试验失败了。最近，抗VEGF抗体（例如贝伐单抗）已经被投入使用。抗VEGF和5-FU一样，属于轻度抗纤维化药物，并不强效，因此单用效果不佳。我们需要将其与丝裂霉素或5-FU联用，以增强抗纤维化效果。”

Dr. Barton也分享了近期青光眼手术创新点和进展，以及他对该领域未来的展望。他说到：“如今是青光眼手术激动人心的时刻。青光眼手术曾经很无趣，因为效果不佳、术式单一。除了小梁切除术，没有其他别的办法。现在在传统手术上有了创新，如液体分流术，当然也有新的青光眼设备出现。我不确定他们是否已经进入了中国市场，但肯定的是，很多属于MIGS。”Dr. Barton致力于MIGS.org的网站建设，目的是向患者提供不同MIGS手术的相关非商业化信息。中国患者的信息表可从该网站下载。“微创手术与标准的青光眼手术有很多不同，它们更广泛地适用于白内障术中的患者以及使用青光眼药物治疗的患者，并可以减少用药量以及药品种类。总得来说，MIGS的重点在于安全性，而不是疗效。如果患者患有青光眼合并白内障，并使用两到三种青光眼药物，则医师可以无风险地进行MIGS手术，这样患者可以减少用药。在白内障手术同时可以进行的MIGS有很多种，例如iStent、Hydrus以及CyPass。尽管所有的MIGS都适用于白内障手术，但目前有两个MIGS略微不同。我们前面提到的XEN植入物和InnFocus MicroShunt（参天制药）具有更强大的降眼压能力，不过侵入性更大一些，他们被称为“MIGS+”。这些装置的降眼压效果可能会达到30%~40%，并且可以单独用于治疗。CyPass很有趣，是一种脉络膜上腔装置，其作用的流出通道与任何其他MIGS装置或任何其他类型的青光眼手术完全不同。因此当其他类型青光眼手术失败时，或许可以使用CyPass来挽救。目前，我们仍处于这些装置的早期使用阶段，还有很多未知以及发展空间。未来几年，哪个装置更适用于哪种病情，将值得我们进一步探索。”