患者男性，52 岁，主因间断心前区不适 1 月，胸闷胸痛 20 小时入院。入院时休克状态（心率 135 bpm，血压 80/50 mmHg）。意识不清、无尿、肝肾功能衰竭。
床旁心脏超声：左室壁节段运动障碍，EF 20%，左心增大。
治疗经过：入院后紧急予以去甲肾上腺素升压，气管插管呼吸机辅助呼吸，血液净化治疗，急诊行冠脉造影术（CAG）发现冠状动脉三支病变，于回旋、前降支、左主干分别置入支架，并行主动脉球囊反搏术（IABP）辅助。
AMI 合并心原性休克在临床上并不少见，其病情凶险，死亡率极高，让临床医生非常棘手。其抢救需要争分夺秒，片刻的犹豫及细微的偏差都会让患者失去存活的机会，因此临床上需高度重视。
那么遇见 AMI 合并心原性休克，我们该如何处理呢？
心原性休克（cardiogenic shock，CS）是由于各种原因导致心脏功能减退，引起心输出量显著减少，导致血压下降，重要脏器和组织灌注严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征。
AMI（包括 STEMI 和 NSTEMI）引起的严重泵功能衰竭是心原性休克的最主要原因，AMI 合并心原性休克（acute myocardial infarction with cardiogenic shock，AMICS）30 天死亡率高达 40%～45%。
根据评分结果分为低危（0～2 分）、中危（3～4 分）和高危（5～9 分），30 d 死亡率分别为 28.0%、42.9% 和 77.3%。
美国心血管造影和介入学会（SCAI）心原性休克分期
注：SCAI 为，CI 为心脏指数，CVP 为中心静脉压，PA sat 为肺动脉血氧饱和度，MAP 为平均动脉压，PCWP 为肺毛细血管楔压，PAP 为肺动脉压，PAPI 为肺动脉灌注指数
2）对于 AMICS，除识别 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死的典型 ECG 表现外，还需特别注意 STEMI 等危 ECG 的早期判断。
3）急性心肌梗死合并心原性休克的有创血流动力学监测指标
4）建议 AMICS 患者进行有创动脉压力监测；应以动脉血乳酸水平作为判断预后和评估疗效的指标，血乳酸水平 > 6.5 mmol/L 是 AMICS 患者住院期间死亡率升高的重要独立预测因素；每 24 小时应进行床旁超声心动图评估；应进行 CVP 监测；不建议对所有患者进行有创心排血量监测：对于病情危重或经过初始优化治疗后 AMICS 症状改善不明显的患者应进行有创心输出量监测。
时间是 CS 治疗的关键，CS 治疗包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢和综合支持治疗。
对于 AMICS 患者，初级血压支持是维持血流动力学稳定，保证脏器有效灌注的根本。AMICS 的血流动力学改变需要应用血管活性药物恢复全身血液灌注，使 MAP 至少达到 65 mmHg。
心原性休克时常用血管活性药物的常用剂量、作用机制及血流动力学效果
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尽快应用血管活性药物（常用多巴胺和去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定；
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如果收缩压尚维持于 80～90 mmHg，可考虑先加用正性肌力药物，如多巴胺；
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如果已经出现严重低血压（收缩压 < 80 mmHg），需要在提高心排量的同时，进一步收缩血管提升血压，可首选去甲肾上腺素，或多巴胺联合应用去甲肾上腺素；
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较大剂量单药无法维持血压时，建议尽快联合应用，注意监测药物副作用。尽量缩短大剂量药物应用时间。
梗死相关动脉（IRA）急诊 PCI 是 AMICS 血运重建的主要方式，以下患者可选择 CABG 治疗：冠状动脉解剖结构复杂且远端血管适合 CABG 者、因急诊 PCI 失败导致死亡风险增高者、AMICS 合并机械并发症需实施紧急外科修补手术者。
AMICS 患者行急诊 PCI 血运重建时，不推荐常规同期处理非 IRA。仅在特定情况下可考虑同期或出院前处理非 IRA，如非 IRA 供血范围大且存在 90% 以上狭窄、非 IRA 存在不稳定病变（如斑块破裂、夹层、血栓等）、IRA 开通后仍存在可能与非 IRA 相关的缺血症状或血流动力学不稳定等。
目前推荐急诊 PCI 术中置入冠状动脉药物洗脱支架。对于血栓负荷重、病变不适宜支架置入或支架置入困难的患者，可考虑延迟支架置入。
