二级预防中规范化随访是β受体阻滞剂规范应用的保障

当前我国急性心肌梗死患者数量呈增长趋势，在经过PCI治疗后，急性心肌梗死的治疗并未结束，后续的二级预防同样至关重要。二级预防内容主要包含了“ABCDE”，其中“B”包含了血压控制与β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在二级预防中主要起两方面作用，一是改善患者预后，β受体阻滞剂能够降低心肌耗血耗氧，改善缺血症状；二是预防心肌重构，减少心衰的发生。最终降低患者死亡率，提高生存质量。

β受体阻滞剂的应用既要遵循指南，又需根据患者个体情况进行调整，这也造成了部分医师对β受体阻滞剂的使用没有足够的信心与经验。根据指南要求，对于没有禁忌证的心梗后患者，应早期、足量并且长期应用。从当前的一些调研项目来看，近年来β受体阻滞剂在临床中使用率有所上升，仍然存在的问题是剂量使用不足。指南中要求β受体阻滞剂应用至靶剂量或最大耐受量，用至最大耐受量则要求医师对患者心率、血压水平进行监测，如静息心率控制在55～60次／分。以琥珀酸美托洛尔缓释片为例，不同患者的最大耐受量可能在95～190 mg范围内，医师则需要根据患者状态、指标仔细观察并调整剂量。这也对医师管理患者和规范化随访提出了较高要求。因此我院开展专病门诊，针对此类患者有专门医师负责，提高了患者管理水平，也提高了患者依从性。

β受体阻滞剂在心梗后患者的二级预防中，需要遵循长期、足量的原则。无论是各学会指南，或是循证医学证据，都证实了β受体阻滞剂要达到靶剂量或最大耐受量才能发挥最大效果。医师需要了解β受体阻滞剂在二级预防中的作用机制。大部分心梗后患者，都存在交感神经过度激活，使用β受体阻滞剂抑制交感兴奋，减少恶性心律失常，改善心肌缺血，并可防止心室重塑，进一步可以延缓心衰的发生，改善患者预后。基于指南和循证证据，β受体阻滞剂在足量应用的状况下才能充分抑制过度激活的交感神经。

目前我国大部分医院患者周转较快，很难在住院期间达到足量应用，这就要求在出院后进行规范化的随访。以我科为例，大部分患者在出院时可调整至95 mg/d（琥珀酸美托洛尔缓释片），这就需要在出院后继续调整至190 mg/d或最大耐受剂量。在患者出院时，我科会给患者发放随诊手册，详细说明患者此次心梗的发病位置、进行的治疗、需要注意的事项、随访的频次等。在随访过程中，对患者进行健康宣教，说明β受体阻滞剂加量的原因并非是病情恶化，而是需要用至最大耐受剂量，树立患者信心，提高依从性。

心肌梗死是由于血管堵塞，导致了心肌缺血缺氧而发生坏死。心肌坏死后会纤维化，进一步的发展则是心脏发生重塑，心脏代偿性增大，最终心力衰竭。因此在患者开通血管之后，要继续进行治疗，也就是二级预防。二级预防主要在院外进行，对于患者的随访有较高的要求，一要规律，二要规范。我科针对心梗后患者二级预防的随访建立了一系列标准操作流程，有专科专病随访或者是主管医师负责随访，每一位出院的患者都会收到一张就诊卡片，上面详细说明了随访的时间以及随访的注意事项。此外，医护配合同样重要，我们每一个病区都有专门的护士负责患者随访的管理，定期提醒患者，并关注患者的用药情况、生活状态，合理安排随诊时间。二级预防中患者的依从性是难点，很多患者认为在血运重建后已经解决了所有问题，而不能规律服药和建立健康的生活方式，因此通过家庭、社区等多渠道力量来帮助患者更好地预防。

药物治疗是二级预防的重要环节，其中既能改善症状，又可提高预后的β受体阻滞剂是不可或缺的基础用药。β受体阻滞剂在二级预防时需要长期、足量应用，但在达到靶剂量或最大耐受量的过程中，需要根据患者心率、血压、自我感觉等状态，循序渐进地调整剂量。而面对患者耐受性不同时，更是要求医师高度负责，在随访时仔细观察，调整至患者最大耐受剂量，使获益最大化。