医药分开后，门诊药房何去何从？

┃ 来源：健康报

近期，我们在和多位公立医院院长交流后，得知了他们对于实行药品零差率后的另一件忧心事——药房不挣钱了，医院药房的数十上百名工作人员相当于就是医院“养着”。

根据医改安排，2017年要全面实施公立医院药品零差率销售，公立医院药房面临从利润中心向成本中心转变的巨大变化，药房及药事工作如何改革发展，受到广大药学工作人员和医院管理者的高度关注。我们邀请了业内人士对这一话题进行讨论。

在实践中，针对药房的改革主要有药房托管、药房剥离、供应链改造等做法；针对药师，则主要向开展临床药学服务、发挥合理用药职能等方面转变。

在实践中，针对药房的改革主要有药房托管、药房剥离、供应链改造等做法；针对药师，则主要向开展临床药学服务、发挥合理用药职能等方面转变。

药房改革最常见的是药房托管。药房托管泛指医院把药房业务委托给第三方管理或经营，医院通常会获得一定费用补偿。由于药房运行涉及人、财、物和专业服务四个要素，不同地区托管的具体内容不尽相同。

托管最初始于2000年，在当时的城镇医药卫生体制改革背景下，选择了南京、柳州、西宁等6个城市开展了药房托管试点。但由于医院和托管方在利益分配上难以协调，最终先后自动停止。第二轮托管始于新医改启动，尤其是基本药物制度实施后，部分社区卫生服务机构和县级医院开始探索药房托管。随着药品零差率政策的扩大，实施药房托管的医院越来越多。

药房托管针对零差率销售政策迂回重建了医药利益链，按照破除以药补医改革思路，应在禁止行列。但能否彻底消除以药补医，取决于公立医院筹资机制改革。有的医院是为了生存才启动药房托管。因此，托管作为改革探索阶段的一种现象，一直在争议中前行。

另一种方式是药品供应链管理。供应链管理最初受到关注源自上海闵行的区级药品采购改革。与托管后直接获取返利不同，这一改革方法以零库存管理、物流外包、信息化建设为特征，重点在于降低药品管理成本，部分地区还配套实施药品资金的第三方支付。

供应链管理可以盘活药房空间资源，降低药品损耗，解放药师人力，提高药房现代化水平，同时又回避了赤裸裸的利益关系，在政策上显得更为合理。从不同地区试点来看，这一方式可降低药品管理成本约4~5个百分点。但由于其功能主要在降成本上，对医疗机构的经济支持能力不够，因此虽受好评但推广面不大。部分地区在供应链管理基础上，继续组织实施药品团购试点，对这一改革模式的潜力进行进一步发掘。

药房剥离的概念最初也出现在2000年，但迄今为止，尚没有真正意义上的药房剥离案例出现。比较接近药房剥离的改革是2008年安徽芜湖市启动的医药分开改革，改革中芜湖市8家市属医院药剂科人员的人事关系全部划归市药品管理中心，以派驻的名义在医院工作，药品购销事务也全部上交，药品收入上缴市财政考核后作为医院奖励发放。但改革中也出现了临床药事服务滞后于实际需要的问题。三年后芜湖市进一步深化改革，药剂科回归医院，开始实施以零差率销售为特征的医药分开改革。

2017年，国办下发关于药品生产流通使用改革的综合性文件，明确提出具备条件的可以探索将门诊药房从医疗机构剥离。通过取消药品加成，加上医保支付方式改革以及药品支付标准政策的建立，切断医药经济利益联系的政策基本成熟，医疗机构已经有意愿有动力将门诊药房主体进行剥离。

从药品政策改革角度看，医疗机构应该是药品的使用终端，药品作为运行成本，才会促使医院与医药企业形成博弈格局控制药价。但门诊用药具有销售性质，可以形成盈利，提供门诊用药会导致医院身份定位模糊，在药价控制和合理用药上均降低严谨性，影响正常市场格局的建立。因此，各国一般在门诊服务中实施医药分离，经过实践也证明确实有效。

从医药卫生改革目标和最终带来的影响来看，门诊药房主体剥离已经是不可逆转的趋势。医药分开最强调的是经济利益分开，一段时期一定程度上甚至希望仅仅是经济利益分开，药房实体仍然保留以方便患者。但一旦经济利益消失，药房实体的去留对于医院就成为模棱两可的事情。如果考虑到用药安全风险和损耗管理成本，药房实体剥离就成了必然的趋势。当然，实体剥离并不意味着完全破除了医药经济利益关系，仍然需要进一步的配套措施。