77 岁老人全身布满瘀斑，主任感叹：病因做梦都想不到！

@所有人

早查房：77 岁女性，头晕、意识模糊、反应迟钝 8 天。查体：高热，皮肤散在瘀斑。血常规：白细胞增多，淋巴细胞减少。CSF：单核细胞增多，蛋白质、葡萄糖增多。

MRI 如图（图 a：T2 FLAIR 序列；图 b：T2 加权成像；图 c：DWI；图 d：ADC）

莫西沙星 、米诺环素、更昔洛韦经验性治疗无效，患者病情持续迅速进展，出现进行性脑疝体征。考虑什么诊断？怎么治疗？

脑脊液异常、意识改变伴发热，考虑中枢神经系统感染，目前已使用抗生素、抗病毒药物无效，需要考虑细菌、疱疹病毒以外的病原菌，如结核、真菌，或自身免疫性脑炎都等，治疗上多次脑脊液检查，确定病原菌，药物覆盖抗结核、抗真菌等治疗。

老年女性，急性起病，主诉头晕，意识不清，反应迟钝，发热，定位，中枢神经系统，脑膜？脑实质？定性感染性疾病，建议抗生素改美罗培南，加用甘露醇，白蛋白等脱水，同时应用激素治疗，脑脊液送2代测序，病毒，细菌，自免脑相关抗体

如果是非常见病原微生物感染，脑脊液糖高，排除细菌结核菌，要关注 螺旋体，立克次体，支原体，特殊病毒等等

如果不是感染，就要考虑自身免疫病，但是这个年龄可能性很小

四脑室周围高信号，这个，李斯特菌的话，糖为什么不低？

临床感染症状，mri T2像四脑室壁信号增高，弥散受限，提示室管膜炎，支持病毒感染，巨细胞病毒或流感病毒感染可能，其次链球菌感染不除外

考虑近期有肺炎，或者是不洁饮食么？不能明确病原，先给甘露醇，备外科减压术和广谱抗生素脑室灌洗引流

复习病史，考虑中枢神经系统感染性疾病、脑疝；复习影像学检查，第四脑室周围信号异常，考虑炎症性病变，更重要的是第四脑室扩张（脑积水）。综上，考虑感染性孤立性第四脑室。治疗：控制颅内感染；择期行脑室腹腔分流术