中国今天拥有超过4000万的不育不孕患者，他们背负着来自家庭、社会等多个层面的巨大压力。
这也造就了人工辅助生育技术在中国的繁荣发展，中国医生们一年就能“生产”出15万〜20万名试管婴儿，相当于过去全球全年试管婴儿数量的总和。
文︱王珊
本文首发于2017年2月20日总第792期《中国新闻周刊》，摘编自微信公众号“中国新闻周刊杂志”（ID：china-newsweek），转载已获授权，不代表瞭望智库观点
每天清晨5点多钟，当大多数人还在睡梦中的时候，位于北京城区北四环内的塔院小区就已经亮起了星星点点的灯光。陆续有人走出小区大门，其中大多数是女性，偶尔有几名孕妇，大肚子严实地罩在外套里。这些人起早显然不是为了赶着去上班，其实，她们去的是同一个地方，就是小区对面、步行只需5分钟的北京大学第三医院生殖医学中心。
就像“癌症旅馆”一样，北医三院生殖中心附近的家庭旅馆里租住着大批的不孕不育患者。住宿明码标价，单间130元，床位50元，价格随市场需求波动。房东们每天站在生殖中心门口拉客，然后用三轮车将客人拉到小区。对于刚来的患者，房东们还能给他们提供点咨询，包括门诊价格、排队注意事项、哪位医生技术好等。
2013年中国人口协会发布的调查数据显示，中国不孕不育患者已经超过4000万。当时专家预计，未来5年，国内不孕不育发病率会提升至18％，不孕不育患者将超过7700万。这一庞大的患者群体正经历着来自家庭、社会、文化等层面的多重压力。
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“30岁前不要，30岁后要不到”
冯芳（化名）低着头慢慢走着，嘴中念念有词，“小卵泡长成大卵泡，大卵泡长得更圆乎。”她是去北医三院生殖中心做卵泡监测的。今年33岁的冯芳，结婚6年，这两年想要个孩子，但两次自然妊娠均早期流产，一次试管婴儿亦宣告失败。医生诊断后发现她双侧输卵管堵塞。2016年12月，她再次选择做试管婴儿。按照程序，在促排卵周期，需要对卵巢内卵泡的数目和形态进行监测，以在最恰当的时候将卵子取出。
前天监测的时候，冯芳的卵泡大的已经长到1.8乘以2（cm）左右，小的只有1.5乘以1.6。按照医院规定，卵泡增大的患者会提前叫号，优先监测。“只叫一遍，错过了就得排队。”冯芳告诉记者。
接近6点，当冯芳走到生殖中心的时候，大门还没开，但门外已经排起了三列长队，分别为初诊、复诊、男科，每个队伍都有三四十米长。“都往里靠！”“妇科初诊的就诊卡上必须有钱，不然不给挂号！”门口的保安大声吆喝着，一边维持队伍秩序，一边提醒排队人群，就像一台高分贝复读机。旁边的煎饼摊已经开张了半个多小时，卖出去了不下50个煎饼果子。
作为国内乃至全世界最大的生殖内分泌疾病与不孕症诊治的综合性医疗中心之一，从2010年开始，北医三院生殖中心连续5年试管婴儿新鲜周期数在1万个以上。新鲜周期是相对于冻胚而存在的名词，前者是在取卵、体外授精、胚胎培养后，将胚胎直接移植到子宫腔内；后者则在胚胎培养后，使用胚胎冷冻技术，将胚胎冷冻保存。每天来生殖中心报名做试管婴儿的人数高达上千人。
七点多钟，生殖中心的大门缓慢打开，冯芳跟着队伍迅速前移。三层的门诊楼瞬间就被人群塞满。冯芳到了三层的卵泡监测室，楼道里人挨人，走路都得侧身。冯芳看到一个上次做试管婴儿时认识的人，过去打了个招呼。
“如果这次不成功，我就不做了。”冯芳面前的妇女37岁，圆胖脸，眼皮耷拉着，有些憔悴。她的子宫内膜不好，做了3次试管婴儿，胚胎均未着床，这是她第四次来做手术。
冯芳听着有些难过。她觉得要孩子就像游戏升级打怪，一关连着一关。整个治疗过程中，令她心生恐惧的是输卵管造影手术。躺在手术台上，冯芳开始哆嗦，满头冒汗，扩阴器将阴道撑开，她需要自己往里面推造影液。她的手发抖，脑袋一片空白，根本没有力气推注射器。无奈之下，医生只得穿了防辐射服进来帮她完成。“那一刻，我觉得特别委屈，甚至屈辱。”
后来，从促排、到取卵，再到胚胎移植，第一次试管手术，冯芳都顺利通关。她总共取出了5个卵子，配成了两个胚胎，移植到子宫里。等待结果的日子就像等待宣判，让人煎熬。结果等来的是坏消息，冯芳哭得声嘶力竭，谁都阻挡不了，“取不可怕，移也不可怕，失败的一瞬间，我的心特别痛。”冯芳告诉《中国新闻周刊》。
如今，第二次移植，她已经打了15天的促排卵针。针打在胳膊和屁股上，留下浅浅深深的针眼。两次试管后，这些激素药物让她比以前胖了十五斤，“你看我的肚子，像不像怀孕了好几个月？”白白的肚皮因为卵泡的长大而膨胀起来，她有点不舒服，却毫不在意，手搭在肚子上，一脸憧憬。
本来，冯芳可以像第一次那样，把药物拿回家，让家人帮忙注射或就近找诊所。从她家开往北京的火车最早4点发车，以前每次来检查，她需要3点钟起床，坐两个小时的火车，再转一个多小时的地铁到医院。“到了都8点多了，有一次晚点，11点多才到医院。”这次，出于保险和方便的考虑，她选择在医院附近住下来。十几平米的房间里有四张床，床与床之间只有一只脚长短的空隙。正对着床的墙面上贴着一张粗劣的婴儿海报。冯芳曾在半夜从梦中惊醒，盯着那张海报暗自掉泪。刚开始时，冯芳还会编各种理由跟领导请假，像“家里人生病了”“崴着脚了”，后来时间长了，她悄悄对领导说了实话，“还好，他们很理解。”
“30岁前不想要，30岁之后要不到。”冯芳是真切明白这句被身边人念叨了无数遍流行语的含义。刚结婚时，不少人劝他们早点生孩子，“恢复起来容易，也好带”。她和老公都没有放在心上，两个人的工作都不赖，在北方四线小城里生活得很滋润，“当时觉得生孩子是离自己非常遥远的事情。”
15天里，冯芳身边的床位，人来了走，走了来，不知道换了多少批。她们多数和陈芳一样，30岁以上，因为生活压力或者职业晋升等，生育计划推迟，而今却面临生育难题，或是子宫内膜厚度不够，或是卵巢功能不好等。“如果早知道这样，我结了婚就会生孩子。”冯芳说。
生殖医生们常把生育的关键指标概括为三部分：种子、土地、环境。“种子”指精子和卵；“土地”是指女性的子宫，其好坏直接关系着受精卵能否着床成功；“环境”因素则包含盆腔状况、免疫因素等，如果一些炎症、感染因素等导致盆腔粘连、生殖器官炎症，精卵就会无法相遇等。
“‘种子’的问题相对比较严重，之后是输卵管，因为精子和卵子要在输卵管相遇、受精，然后胚胎分化和发育。”北医三院院长、中华医学会生殖医学分会主任委员乔杰曾这样向媒体介绍。1988年的流行病学调查亦显示，输卵管性不孕人群占所有不孕不育患者的60％〜70％。换句话说，不孕不育因素中，女性因素以输卵管为主，其次有排卵因素、子宫内膜因素等。“输卵管不孕多是由炎症引起的，跟当时的生活、卫生水平有关系。”一位医生告诉《中国新闻周刊》。
而如今，从世界范围内来看，随着生活环境的改变、压力增加、生育年龄的后移等，卵巢因素成为女方因素中最主要的因素。
医学研究表明，25〜28岁是女性怀孕的黄金年龄段，超过30岁，女性的卵巢功能开始呈现下降的趋势，35〜40岁下降比较明显，45岁以后能够自然怀孕的只在1％〜2％。另外，30岁之后除了自然卵巢功能减退之外，像子宫肌瘤、子宫内膜异位症等影响生育的疾病也明显增加。国家计生委2001年对中国15〜49岁育龄妇女不孕症的发生率进行了研究后发现，大于40岁的育龄妇女不孕率为21.73％，比小于30岁的育龄妇女高出10个百分点。
男性的精子亦是如此。2015年，湖南捐精的年轻人中，只有不到五分之一的人精液足够健康，有资格捐赠。而在2001年时，超过半数申请者能够合格。北京妇产医院的大夫何军琴在读研究生的时候曾做过一个测试，在生殖中心精子库随机挑选了本科生、硕士生、博士生三类人群的精子进行比对后发现，本科生质量最好，研究生其次，博士生最差。“这明显说明，对于男性来说，年龄也是最主要的原因，其次也有生活环境、作息习惯的影响。”
上世纪80年代，在计划生育政策的主导下，《婚姻法》对结婚年龄做出规定：男不得早于22周岁，女不得早于20周岁，晚婚晚育应予以鼓励。这一定程度上造成人们对最佳生育年龄选择的误解。
随着社会经济的发展，年轻人的结婚和生育观念继续变化，初婚年龄总体延后，生育率降低，早结婚的人群也会推迟生育。北京大学人口所教授穆光宗曾撰文指出，计划生育政策实行以来，中国“养儿防老”的传统观念已经发生变化，在考虑要孩子之前，生育主体更多会从自身的幸福感、即将出生孩子的生存权益等方面进行考虑。在此前提下，单身族和丁克族相继出现。
2016年，北京大学社会调查研究中心发布的《2015年中国人婚恋状况调查报告》的数据显示，全国34省份地区初婚年龄都在27岁左右。其实，早在2006年，中国社科院和社科文献出版社就统计，北京初婚年龄男性为28.2岁，女性为26.1岁；上海男性初婚平均为31.1岁，女性初婚平均为28.4岁。
何军琴曾遇到一个患者，二十七八岁结婚，先后怀孕7次，每次都因工作忙为由选择流产。40岁的时候，她的事业终于稳定了下来，开始考虑生孩子的事情，却发现卵巢已经早衰，并有了更年期的症状。女性40岁之前出现闭经等卵巢功能衰退的迹象被称为卵巢早衰。刚开始她很焦虑，觉得一定要努力生孩子，在北医三院做了几次试管婴儿手术，都失败了。何军琴劝她，“你已经错过这个站了，没有回头的机会了。”她慢慢地开始平静，要求也越来越简单，“能不能让我不要衰老得那么快？”
卵巢早衰已经出现了年轻化趋势，这令何军琴颇为吃惊。她的患者有一批30多岁，甚至20岁刚出头的小姑娘，已经出现了相应症状，“这些女生爱美，减肥，生活又不规律，经常熬夜，出现卵巢早衰也是必然的。”
早上睡到自然醒，下午通常都有午睡；平时锻炼、遛弯，不用干粗重活儿。陈芳等代妈的作息时间比较轻松、自由，保持身体健身是关键。摄影｜冉文
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来自家庭的压力
相对于手术失败带来的沮丧感，陈明（化名）夫妇的压力更多地来自于父母以及周边的人。
陈明今年32岁，妻子与他同龄，两人结婚已经4年，无法怀孕，4次试管婴儿手术也失败了。最后一次被宣告失败的时候，他避开老婆，把医生拉到了外边，“主任，我们已经做了四次（试管）了，有什么情况就实话实说吧，反正情况已经这样，没有什么需要隐瞒的了。”尽管做了些思想准备，当医生开口说出“基本就这样了”的话时，陈明还是站不住了，靠在了一边的墙上。
回去上班后，陈明完全不在状态，经常坐在办公桌前发呆。有时候同事叫他，反而会把他吓一跳。“你会觉得不得劲，心不顺，气不顺，什么都不想做。” 他开始把原来压在心里的想法放在台面上思考，那就是离婚。他有两个朋友，跟他是同样的情况，一个已经离婚，一个也有类似打算。
他不是没有想过抱养孩子。可是父母都在农村，思想保守固执。“他们不会同意的”，提到父母，陈明内心很愧疚，村里父母的同龄人经常抱着孙子在他家门口晃悠，说些风言风语。母亲受不了，就去算命、请大神，家里摆满了从各处求来的东西。母亲每天跪在供桌前念念有词。每次回到家，陈明都想把母亲请来的东西清理出去，又有些不忍心，“她总得有个寄托吧。”领养还可能产生其他的问题。“现在技术那么发达，小孩很容易知道自己的身世，到时候怎么办？肯定还有很多其他问题是我没想到的，到时候该怎么办？”
想到离婚，陈明又有些不忍，老婆对他很好，结婚前曾为他怀过一次孕。那时，他的心还不定，带着老婆到医院打胎，他怀疑是这次手术出了问题。
2014年的数据显示，中国每年人工流产高达1000万例，有时甚至有1300万。而这些人，1／3为首次怀孕。人工流产是在盲视下操作，在宫腔里把妊娠物取出去，操作的时候有可能会造成子宫穿孔、出血等严重并发症，术后也会存在感染的风险。“手术损伤和感染，可能会导致盆腔感染，输卵管阻塞，子宫内膜异位症等，这些都是造成将来继发不孕的重要原因。” 国家人口计生委科学技术研究所研究员吴尚纯说。
陈明下不了决心。他手机里存有一张照片，是去医院做试管的时候拍的。照片上，老婆坐在楼梯道的台阶上，低着头，胳膊上的针眼清晰可见。“可我就是一个俗人，有些事情可以承受，但没有孩子的婚姻我不能接受。”仿佛有两个陈明对峙着，利我的一方显然占了上风。有时候吵起架来，陈明的妻子会觉得特别的无助。有一次，她实在忍不住了，说了一句，“你去跟别的女人生个孩子吧，抱回来我来养。”
“不孕不育夫妻的心理问题非常突出，尤其是来自农村地区的患者，他们甚至觉得过年无颜回家，很多人甚至放弃工作，专门到医院助孕。”北医三院产科副主任、生殖医学中心副主任李蓉告诉《中国新闻周刊》，历经重重困难后，最终成功率非常低或者没有达到生育目的的患者，甚至会将情绪转化成对医务人员乃至对社会的抱怨。
旧金山州立大学一项历时18个月的研究显示，在未能成功受孕的 174 例女性患者和 144 例男性伴侣中，39.1％的女性和 15.3％的男性符合重度抑郁症的诊断。国家卫计委主导的一项开放课题研究则指出，患者的焦虑与接受辅助生殖技术治疗次数显著相关，且治疗过程复杂、治疗时间长、治愈率低的特点会使患者焦虑增加。
在不孕不育夫妻中，女性往往更容易出现焦虑或者心理问题。一项调查显示，在育龄夫妻中，女性心理障碍的发生率比男性高 50％，他们多是迫于配偶、家庭的期望和社会舆论的压力，常产生内疚感、情绪低落、忧愁郁闷、不愿与人交往；尤其表现为抑郁及焦虑情绪，甚至是心理疾病。我国针对有关不孕症妇女焦虑抑郁心理状态调查指出：不孕组焦虑发生率为31.92％，抑郁发生率为23.94％。
压力又会影响怀孕的几率。一位首都医科大学附属复兴医院的医生曾经碰到一个案例。他的一个女性患者，多年求子都没有怀孕，婆婆冷眼相对不说，还不让她与丈夫一同回家过年。后来，她和丈夫决定收养一个孩子。就在领养的当月，女患者就怀孕了。
李丽虹（化名）觉得在生育的问题上，女性处于绝对的弱势地位。她今年43岁，10年前就和老公开始想尽方法生娃，一直未果，后来只好去国外找了代孕母亲，生了一个漂亮的孩子。
李丽虹和丈夫是本科和研究生的同学，两人挺般配。对她来说，孩子是顺其自然的事情，“有就有，没有就算了”。而丈夫却不这样认为，“我必须要有个自己的孩子。”丈夫从未和她提过离婚，却也未曾松动过自己的立场，多次自然尝试未成功后，他提出去做试管婴儿。李丽虹非常抵触，但和丈夫大吵了几场后，还是妥协了，“身边好多女朋友因为不能生育都离婚了”，她不想步这个后尘。
3次试管婴儿手术失败后，李丽虹的丈夫又提出代孕，尽管难以接受，她再次妥协了，“他在生孩子这件事上的执着让我非常吃惊。”丈夫却说，“我实在想要孩子，30岁的时候还行，40岁我就急得不行，没有孩子，我就活不下去了。”
李丽虹身边有好多病友，如果是男方的问题不能生育，夫妻二人就可能选择抱养，而如果是女方原因，往往都以离婚告终。对此，李丽虹觉得非常不公平，“中国男性就是一个直男癌群体，尤其在生育这个事情上。”
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不孕不育的爆发
北医三院生殖医学中心是2001年成立的，在此之前，它只是一个几十平米的试管婴儿室，隶属于生殖内分泌领域。中心成立之初，面积也不过2000平方米。2009年，由于求诊人数的增加，生殖中心从医院内的两层小楼搬到了院外，占用了一栋椭圆形的3层楼房，总体规模达7000多平方米，相当于原中心的3倍。
搬入新址第一年，中心门诊量就增加了近50％。“门诊量增加和患者增多可能与我们中心扩建时间、规模增大时间有关系，但不孕不育患者确实是增加了。”李蓉告诉《中国新闻周刊》。
数据显示，2009年，北医三院生殖中心年门诊量约17万人次；2011年，接诊量达到37万人次；后来，又突破了50万人次。2016年，生殖中心新鲜胚胎周期数突破1.7万，每年新增门诊量高达1.5万〜1.6万人次，最多一天能用掉1200个注射器。
“通过治疗或者通过多年多次的备孕尝试有可能成功孕育，但生育的困难程度明显增加，同时可能伴随着自然流产现象。也就是说从第一次尝试到最后能够生育一个健康孩子的百分比确确实实是明显下降了。”乔杰在接受《中国新闻周刊》采访时说。
何军琴也感觉，近几年来，不孕不育症明显已经进入了爆发期。作为北京妇产医院的中医科（理疗）主任，2008年以前，她每天只需接待三四十个病人，来找她的患者大多是存在月经不调、阴道炎、痛经等问题，询问不孕不育和反复性流产的患者加起来不超过三分之一，整个科室每年的患者加起来也不过4万。如今，她每天的接诊量达上百人，其中三分之一以上是不孕不育患者。
2009年，由中国妇女儿童事业发展中心、中国人口协会共同发布的《中国不孕不育现状调研报告》宣称，中国育龄人群的不孕不育率由上世纪90年代的3％攀升到12.5％至15％。“既有的统计都来自五六年前，实际的比例可能更高。”何军琴说。
不是每个患者都需要做试管婴儿手术。美国大约有740万女性一生中曾接受过不孕服务，不过，在美国接受如IVF等辅助生殖技术的不孕症病例低于3％，大约有85％〜90％的不孕症是用手术或者药物进行治疗的。
对于简单的病患，如输卵管轻微炎症，可以通过抗炎、输卵管通水治疗；排卵功能有轻度障碍的患者，可用中药调整。更严重一点的，比如说输卵管完全堵塞，则可通过腹腔镜去恢复其功能。“80％的不孕症患者不需要进行试管婴儿手术。”乔杰说。
试管婴儿手术有着明确的适应症和禁忌。即使如此，作为目前最有效的助孕手术，这项于上世界80年代中期开始在中国操作的技术，迅速流行起来。2001年，卫生部审核批准的可以操作人类辅助生殖技术机构只有5个，2004年则增加为37个，2007年为102个，如今已经有432个。
监督辅助生殖技术国际委员会2006年6月21日发表报告说，从1978年世界首例试管婴儿诞生起，全世界共有300多万名婴儿通过试管受精方式出生。委员会专家雅克·穆宗说，全世界每年实施大约100万例试管受精手术，年出生婴儿约为20万。但在2013年，中国的生殖科医生们在一年之内就完成了超过50万个“试管婴儿”周期。按照30％〜40％的成功率计算，中国每年通过试管生产的婴儿高达15万〜20万。而根据卫生部的数据，在1988〜2001年的13年间，中国大陆仅有1万多例试管婴儿出生。
为了应对暴涨的患者人群，2011年以来，北医三院生殖中心临床医生和实验室胚胎学家增加了30％左右，单个医生一天门诊的接诊人数平均在100人左右，即使节假日各个工作岗位都有专人在岗。“我们不断地培养医生和研究人员，希望去缩短这个（排队）队伍，但是我们成长的速度远远赶不上病人增长的速度。”乔杰表示。
不孕不育正成为继癌症和心脑血管疾病外的第三大疾病。即使按照5％的最低发病率计算，我国20〜45岁育龄期内的不孕不育人口数也有上千万。其他医院的生殖中心也在不断扩建。2014年，上海交通大学医学院附属第九人民医院辅助生殖科从原本的1000平方米扩张到将近3个楼层；上海市第一妇婴保健院生殖中心搬迁到浦东东院后不到一年，面积扩大了3倍以上，现在也几乎拥挤不堪了。
然而，试管婴儿手术并不能完全解决不孕不育的问题。鲜胚胎的活产率按照年龄的标准有着明确的分别， 35岁以下的活产率是39.6％，35〜37岁降至30.5％，38〜40岁为20.9％，到了43〜44岁，这个几率大约只有5.4％。
活产率低和反复胚胎植入失败的状况也让乔杰等人非常困惑。“胚胎染色体异常是导致妊娠失败和自然流产的主要原因，通过体外受精方法获得的胚胎有40％〜60％存在染色体异常，这可能与配子的形成过程或受精卵形成后的异常事件相关。”
在这样的情况下，进一步了解受精和胚胎发育的过程对治疗不孕不育具有重要意义。“主要原因还是我们对于人类早期胚胎发育的机制并没有全面的认识。”乔杰分析了原因，首先是因为实验材料包括人类卵母细胞、受精卵，不同发育阶段的人类早期胚胎等来源稀少。由于样本的来源和数量都十分有限，生殖医学与其他学科相比发展的相对较慢。其次是技术方法本身的限制，比如，由于实验材料本身细胞数目极少，难以运用近年来发展的高通量测序生物信息学分析技术进行研究。“假如我们通过基础医学的研究对人类早期胚胎发育的机制有了更高水平的全面认知，就有可能实现基础－临床医学转化，届时很多临床难题也许就会迎刃而解了。”
乔杰认为，目前，中国缺少专门的健康教育组织和机构对生育知识进行普及。在北医三院生殖中心的患者中，依然有不少人认为试管婴儿是在试管中培养出来的。“以往育龄期妇女结婚的时候婚前检查是一个宣传教育，现在这个关口没有了。”乔杰说。
2003年10月1日，出于保护隐私的考虑，新《婚姻登记条例》确立“自愿婚检”原则，取代此前的“强制婚检”。自此全国婚检人数急剧减少，许多地方的婚检率从原来的 95％以上下降至10％，个别地方甚至向零婚检逼近。1995~ 2003年，北京市每年婚检率达99％以上，而 2004年全市婚检率仅为5％。
这导致的直接后果是，中国新婚人群生殖健康受到更大的挑战。“中美预防出生缺陷与残疾合作项目”对484783个样本进行监测后发现，强制婚检取消后，妇女孕前 6个月内服用避孕药物、孕早期服用可疑致畸药物、接触放射线、饮酒的比例及各种病原体感染的比例均较强制婚检取消前增长了1倍以上；低龄孕产妇及高龄孕产妇的比例不断上升。报告提示，取消强制婚检使妇女暴露于各种妊娠危险因素的可能增加，导致不良妊娠的发生率不断上升。
每次从门诊经过，看到长长的病人队伍，乔杰都会觉得很难过。“按说人类生殖是一个很正常的过程，不孕症有这么高的发病率其实跟社会的不健康发展密切相关。”
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