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来源：影享国际
作者：马玫博士
临床病史
主诉：体检发现右肺下叶肿物5年。
现病史：患者5年前体检行胸部CT发现右肺下叶肿物，无发热、咳嗽、咳痰、盗汗，无胸闷、气短等不适，外院考虑炎症可能性大，抗炎治疗无效，定期复查胸部CT示右肺下叶肿物缓慢增大。患者自发病以来，食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显下降。既往史：既往体健。
实验室检查：血常规、血生化正常，肿瘤标志物：CEA 7.29ng/ml（正常值：0.0-0.5ng/ml），CA125、cyfra21-1、NSE、SCC、ProGRP均正常。
解读
1.以下影像表现的描述中错误的是：
A 右肺下叶实变影，其内可见空气支气管征。
B 右肺下叶实变影，边缘可见斑片影。
C 右肺下叶肿物，其内可见支气管截断。
D 纵隔及双肺门未见明确肿大淋巴结。
答案：C
2.可考虑的下一步处理有（多选）
A 支气管镜活检
B CT引导下穿刺
C 开胸探查
D 继续抗炎治疗
答案：ABC
3.考虑诊断为：
A 肺慢性炎症
B 肺癌
C 肺淋巴瘤
D 肺转移瘤
答案：C
讨论
原发性肺淋巴瘤中80%为肺粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。肺MALT淋巴瘤是一种低度恶性的B细胞型非霍奇金淋巴瘤，肺MALT在正常生理状态并不存在，然而，在长期的慢性炎症刺激及在干燥综合征、类风湿性关节炎等慢性B细胞性功能失调疾病的影响下，MALT在支气管壁中产生，从而发生肺MALT淋巴瘤。该病好发于60岁中老年人，约半数患者无明显临床表现，多于体检时发现，有症状者多为非特异性的呼吸道症状。该病预后较好，进展缓慢。
肺MALT淋巴瘤最常见的影像表现为肺实变，其次为结节或肿块，病灶内多有空气支气管征或气道扩张，其他征象有磨玻璃密度影、间质性改变等。肺MALT淋巴瘤的病灶无明显肺叶倾向性。胸腔积液、纵隔及肺门淋巴结肿大较少见。该病常被误诊为炎症，反复抗炎治疗无明显缓解时需考虑该病的可能。
该病影像表现的病理基础为肿瘤组织沿着支气管血管束和小叶间隔浸润引起间质的增厚、肺泡壁的破坏及肺泡腔的充盈。
① 当肿瘤组织充盈肺泡腔时，则形成肿块、结节及实变影；
② 肿块、结节、实变内未被破坏的气道可形成空气支气管征；
③ 磨玻璃影由小叶间隔、肺泡壁的淋巴瘤样浸润造成；
④ 由于粘膜相关淋巴组织与淋巴结内淋巴组织明显不同，因此肺MALT淋巴瘤较少累及纵隔、肺门淋巴结。
总的来说，当肺部影像表现为肺叶段实变病灶或结节肿块，并伴有空气支气管征，合并肺间质性改变，无肺门及纵隔淋巴结肿大，并有以下表现时有助于原发性肺淋巴瘤诊：
①60岁左右，无症状或仅有轻微呼吸道症状；
②抗炎、抗结核治疗无效；
③随访观察病灶变化趋势不大或有渐进性加重。原发性肺淋巴瘤中最常见的是肺MALT淋巴瘤，当肺部影像表现为肺叶段实变病灶或结节肿块，并伴有空气支气管征，合并肺间质性改变，无肺门及纵隔淋巴结肿大，并有以下表现时有助于原发性肺淋巴瘤诊断：
参考文献：
[1]张卫东, 关玉宝, 李传行. 粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的CT诊断.中华放射学杂志, 2010, 44(12): 1294-1296
[2]强军, 齐鹏飞, 高万勤. 肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的CT平扫、增强及HRCT表现[J]. 中华医学杂志, 2013, 93(21): 1634-1636
[3]Raphael Borie, Marie Wislez, Martine Antoine, et al. Pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma revisited. Eur Respir J, 2016, 47:1244-1260
作者简介：马玫，清华大学北京协和医学院2008届临床医学八年制博士毕业生，现为中国医学科学院肿瘤医院PET-CT中心住院医师。
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