今天分享的文献来自《儿童精神分析研究》，作者为美国精神分析学家、耶鲁儿童研究中心主任Donald J. Cohen, M.D.。在文章中，作者从实际接触到的咨询个案出发，从心理学视角深入剖析了儿童抑郁个案，并分享了与之相关的精神分析理论。
本文也是「美国学院制儿童与青少年 · 精神分析训练2年项目」
的必读文献。该项目由简单心理Uni和国际心理治疗研究院（IPI）联合制作，第三期正在火热招生中。
安德鲁出生在世代抑郁、具有自杀、家庭纠纷和离婚议题的家庭。
他的母亲抑郁、焦虑，曾公开对他的父亲发火。
安德鲁是第三个孩子，他的母亲患有精神抑郁症，父亲则是一个沉默寡言、严肃认真的人；他从父母那里继承了几代人的抑郁和严重的情绪问题。
他在襁褓中就经历了父母的婚姻危机和母亲因情绪病住院治疗。他的母亲觉得自己得了癌症或其他可怕的疾病；她经常躺在床上，把安德鲁带到床上作为她的抚慰者。
3岁时，安德鲁的父母离异，4岁时，安德鲁开始变得沉默寡言、不快乐。
6岁时，安德鲁出现了神经症状：他躺在地板上，像狗一样吠叫，陪伴母亲冲动地离家出走，闷闷不乐，痛苦不堪。
从7岁到10岁，他一直在接受心理咨询。在咨询过程中，他开始了解自己愤怒和悲伤的本质以及许多症状的根源。
与母亲相比，他在父亲身上能够找到更多的安全感。安德鲁从父亲那里获得了一种控制感和忠诚的能力，这种能力后来在青年时期表现出来。
他发现了自己的艺术天分，这种天分在施展开来，并达到治疗目的后又逐渐消退。他能够在学校生活中取得进步，也有了一些小伙伴，但他仍然是一个沉默寡言、非常清醒的男孩。在对安德鲁进行咨询的过程中，有可能重建安德鲁反复丧失的经历；这项咨询工作主要是通过
非语言交流方式
完成的（科恩，1980年）。
我们初次见面时，安德鲁在咨询过程中经常与一些小人偶玩想象游戏，这些小人偶有的坐飞机旅行，有的迫降，还有的参加牛仔和印第安人的仪式游戏。
考虑到安德鲁多年来的退缩、抑郁和怪异症状，这种游戏和幻想的能力令人欣慰。
然而，当咨询开始后，游戏消失了。最初的几个月几乎是在沉默中度过的。安德鲁在犹豫中开始使用游戏材料。
我极力诠释安德鲁的沉默——他害怕自己被无法控制的悲伤和愤怒淹没；他害怕我无法理解他的恐惧和孤独，或者害怕我不会关心他，就像他的母亲不关心他一样；他对父亲没有留住母亲感到愤怒。
为什么会有人关心他？为什么他要费心去表达感情？他能相信谁？如果他不是那么坏，为什么会受到如此恶劣的对待？
在形成诠释的过程中，我使用了游戏中呈现的任何东西；从我对安德鲁生活的了解以及我观察到的悲伤、保留和退缩中可以推断出的东西；也许最有力的是，在数小时的静坐和移情参与中激起的我的情感和幻想。从细微的面部变化、身体的紧张和放松中，我感觉自己可以越来越好地解读安德鲁的内心世界以及他对我所提供的东西的反应。
咨询探究和关注的累积力量最终似乎穿透了安德鲁与包括我在内的所有人关系中的抑制和退缩。
有一天，他拿起了蜡笔和画纸，这些东西总是随手可得，但以前他总是说：“我不会画画。”于是，蜡笔和画纸就被他推到了一边。他画的第一幅画是云和雨滴，后来变成了郊区的景色。安德鲁显然为自己内心的想法感到高兴。
每天，他都会在公路上画一幅新的风景画，然后把画页粘在一起，成为一幅画卷，描绘了他在夏天和冬天、心情好和心情不好的时候穿越村庄和乡村的旅程。这些画的色彩、形状和内容都非常生动，让人产生联想和回忆。
身处危险中的男人、相撞的汽车、描绘反恐惧小丑的滑稽场景等等，充斥着一页又一页。
我诠释了被抱持和坠落的体验；寻找某人、信任和不信任的体验；找到和找不到快乐、乐趣、安全感和内心平静的体验。
画卷的尽头是海岸，一艘大船即将启航，船上写着安德鲁母亲的名字，而实际上安德鲁的母亲已经离开安德鲁去了国外，再也没有回来。
当画卷通向安德鲁渴望的客体——他的母亲时，画卷就完成了。
咨询结束时，安德鲁制作了一个大型的自由形式雕塑，将有趣的形状与逼真的模型并列在一起。主要对象包括一个叼着雪茄遛宠物狗的男人和一条在天空中轻盈游动的鱼。安德鲁称这件雕塑为“东西（the thing）”。
它是一座纪念碑，彰显了游戏的可能性，尤其是在精神分析中，它代表了存在的荒谬性——
我们每个人都有这样的经历：生活在一个非理性的世界中，我们试图理解这个世界，从而创造了我们自己的世界。
咨询结束时，安德鲁的急性症状已不复存在。他没有明显的抑郁；笨拙被灵巧所取代；尽管没有达到预期的效果，他在学校的进步也还可以接受。
像这样的儿童咨询为临床研究提出了多个问题，涉及性格的发展、从性格弱点中产生的明确的婴儿神经症以及特殊症状。此外，还提出了对发育障碍（安娜·弗洛伊德称之为最早的偏差）进行咨询治疗的适当模式和可能目标的问题。
在安德鲁这样的孩子出现急性抑郁时，一个乐于助人、支持他的成人可能会非常有用，尤其是当抑郁与成人可以帮助弥补的损失密切相关时。
但是，这样的成人（安德鲁的父亲显然就是这样的成人）往往是不够的。孩子需要在治疗过程中利用可以投入和互惠的人。同样，在抑郁症期间，如果儿童咨询师不能成为儿童所需要的人，那么他的价值也是有限的。对于这样的孩子来说，咨询师就成了一个重要的人——一个可靠的、关心孩子的成年人，他会倾听孩子的心声，并努力去理解他们（Abrams，1988年）。
咨询的进展取决于这种关系，至少与诠释活动本身一样重要。安德鲁的咨询反映了这些相互关联的现象——他对我参与的赞赏以及诠释和澄清的影响。
对安德鲁来说，我是他的避难所和依靠；我是一个很高兴见到他的好朋友，无论是在他的幻想中还是在现实中。
我是他的母亲，也是他理想中的父亲，因此我不可避免地会让他感到失望。我尽可能地对所有这些感受进行了评论。然而，在游戏、讨论或移情过程中，安德鲁的愤怒从未被完全激发出来。也许，安德鲁的攻击性受到了抑制，或者说，他的攻击性过于分散，无法得到体现。
在童年咨询过程中，安德鲁探索了自己的伤痛和欲望，但他始终无法充分表达自己的愤怒，这种愤怒是无法用语言表达的；他克服了急性症状，但仍然是严肃的、被阴影笼罩的、不善言辞的和脆弱的。
在咨询过程中，安德鲁通过了解自己的欲望，认识到自己应有的愤怒及其自我毁灭的力量，在发展方面都取得了进步。
安德鲁的咨询为研究遗传和早期经历、围绕渴望和恐惧的内心世界的形成、青春期和成年期主导主题的出现，特别是对亲密关系的寻求和恐惧开辟了道路。
由于过早受到伤害，安德鲁无法充分利用他人来创造或维持他们的个人价值感。他渴望的客体永远无法实现，他的哀悼仍然是片面的，他的性格是在愤怒的影响下形成的。
愤怒塑造了他的童年经历；愤怒在幻想、行动和沉默中发挥作用；愤怒充斥着他的内心世界，为他的性格提供了独特的共鸣。
性格、攻击性和幻想
精神分析性格理论最基本的关注点是心理运作过程，它创造了我们所说的“人”，
包括经验的连续性、意向性和不断增强的个人责任感（Loewald，1978年）。
咨询理论试图描述自我或自我的起源，描述儿童如何从“儿童的姿态”——温尼科特（1960年）称之为自发活动，和照料者的回应中产生自己是经验中心的概念，照料者为儿童的行为提供意义，并将需求转化为欲望（Loewald，1978年）。
早期的弗洛伊德（1909年）、后来的Abraham（1921年）和Reich（1933年）以及其他许多人的最早和最完善的范式都与肛门虐待狂和强迫性人格发展有关；这些本能转变范式的启发式力量影响了未来所有的精神分析思维，使其立足于身体及其在幻想中的作用以及与他人的关系。
但数十年来，咨询师们越是深入分析，就越是坚信性格源于身体——源于身体的需求，源于身体满足和匮乏的体验。
自弗洛伊德以来，咨询师们一直从生物学的角度来解释儿童天生的体质，以及他在开始成为一个独特的人的过程中，将什么带入到他的互动中。
对精神分析而言，将身体分为男性和女性是性格的基本决定因素，这不仅是弗洛伊德有时提出的恋母情结阶段，而且正如梅拉妮·克莱因（Melanie Klein，1957年）所强调的那样，从出生后的头几个月就开始了。
此外，许多不同类型的生物因素也发挥着深远的作用——口腔吸吮和胃肠道在饱食和排便时的实际运作方式；皮肤的敏感阈值；进食时安静下来的能力以及睡眠、清醒和痛苦之间的流动；疾病或手术造成的身体疼痛；染色体和内分泌异常对心智和大脑的影响，所有这些都影响着人的个性。
真实的身体及其所有的器官和幻想的身体从一开始就是咨询理论的核心，正如它在个人的发展中一样。
特别是在生命的早期以及在整个生命中的特殊、怀孕的时刻，心灵就在这些孔道和器官中，就像在头脑中一样。可以说，除了心灵在身体中的存在或表象，身体在心灵的幻想中也是强有力的存在。
被抚慰或折磨的身体，无论是自己的身体还是爱人的身体，都是性格咨询理论的核心。精神分析的性格理论是一种心身完整性理论。
因此，在精神分析中，身心分裂是一种幻想，具有需要咨询的防御功能（具体的幻想可能包括心灵和身体如何通过电路或计算机网络相连接，它们如何在头部同居，身体如何向心灵传递感受，心灵又如何向身体传递信息或命令，它们是如何跨越无人区对峙的竞争力量等细节）。
作为对其生物学基础的抗衡，咨询性格理论还关注我们在普通语言中认为的性格，即个人在其“最高”道德活动中的社会功能——诚实、正直、认真和关心他人（Loewald，1988年）。
因此，在咨询理论中，性格的概念在生物学和成熟社会化、文化之间架起了一座桥梁。
精神分析在其早期的历史中，正是因为这种桥梁作用而令人震惊；也许我们不再会因为发现忌惮或慷慨、洁净和道德源于本能生活的满足、驱力的延长、升华和反应的形成而感到惊讶。
弗洛伊德对性格的思考自始至终都在关注心理生活中潜在力量的运作和成熟。众所周知，他早期的观点强调性本能以及性与攻击性的融合；这些力量从根本上说是生物性的，然后是相互作用的；它们按照大脑和内分泌成熟的时间表成熟（弗洛伊德，1924年）。在几十年的变化中，这些概念的痕迹在最后仍然清晰可见（弗洛伊德，1937年）。
在精神分析中，性格的发展总体上可以理解为攻击性是如何与性欲结合或不结合的，是如何向外投射的，是如何在超我中组织起来的，或者是如何作为一个虚无缥缈而又强大的阴郁之库而不被束缚或不被表现出来的（Hartmann和Loewenstein，1962年）。
无论从哪个角度来看，今天的精神分析都认为最早的攻击性调节紊乱会对性格产生持久的影响。
这种障碍可能源于先天或后天因素（包括遗传因素或感觉系统的先天障碍）；可能源于早期持续的痛苦或快感与痛苦平衡的破坏（例如，身体疾病或虐待造成的创伤）；也可能源于童年早期照料的偏差，就像我们的来访者一样，他们的遗传倾向给他们带来了双重负担（Greenacre，1967年）。
攻击性调节能力受损的人，其生活或多或少永远都在为代表或理解攻击性而挣扎，并为找到足够的养育而努力，以建立自尊调节的内部结构（如内化的、足够好的乳房，它已成为自我的一种功能），而这种结构在面对伤害和愤怒时能够经受住分裂（Kohut，1971年）。
儿童的体质与父母的反应之间的平衡，在某些方面被称为“调适（attunement）”和母亲的主要母性专注能力（温尼科特，1956年）。类似的现象也与“镜像（mirroring）”有关（Kohut，1971年）。
无论出于何种原因，当一个人的攻击性调节能力受损时，就很容易出现安德鲁所经历的那种内化失调。
如果儿童无法创造出他人照顾的模板，使其成为自我的一个组成部分，即作为自我客体的足够好的乳房，那么在以后的生活过程中，例如在友谊和咨询过程中，就会出现内化失败的情况，而这些过程是有可能治愈的。
精神分析就是这样一个机会，对安德鲁来说，攻击性表现得不够好，无法进行解释性突变，涉及伦理领域的精神分析理论倡导，人们应当过上真实的生活，忠于自己的价值观，尊重他人的需要和权利。
在学习后，三位
「
美国学院制儿童与青少年 · 精神分析训练2学年项目
」
第二期课程的学员深有体会。
文献通过安德鲁案例讲述了人格是如何发展并受到影响的。
在精神分析中，人格的发展总体上可以理解为攻击性是如何与性欲结合或不结合的，是如何向外投射的，是如何在超我中组织起来的，或者是如何作为一个虚无缥缈而又强大的阴郁之库而不被束缚或不被表现出来的。
这让我想到人生活的各种经历，幸福、创伤等各种体验以及自身的感受、归因，构成了这个人的人格基础。让我们重新看待人格的定义，即面临事件时所做出的选择倾向。
因此，人在各种经历中的归因显得尤为重要，因为这决定了ta在面临各种事件时，ta的经验是怎么样的，ta的感受是怎么样的，这些决定了ta的最终选择倾向。
所以我们在和来访工作的过程中，不单单要去看待ta所做的选择，更多的要去看ta的防御、人格以及ta对于这些事件的理解。
我想，或许看到了这些，才能看到来访身上到底发生了什么，这样也能更进一步地促使我们去看到来访的创伤，并将这些创伤言语化。
另外一部分是关于情感障碍本身的，在更早以前，我们把“障碍”称作为“疾病”，强调的是其疾病本身。当我们改成“障碍”时，意在强调其的不适应性，即节律的紊乱，这正好和文献提到的“最早的攻击性调节紊乱会对人格产生持久的影响”相对应。
因此，我们在和来访工作的过程中，也会着重强调其家庭、个人成长背景，去看到他们身上的症状对他们来说意味着什么，并由此去理解以及修复他们身上的创伤，
也只有这样，来访才有机会通过理解自己以及自己的创伤而逐渐好转。
”
——学员·段绍燊
抑郁症在我的临床咨询工作中，占据来访者的50%左右，在儿童青少年的来访者中，抑郁症高达70%。
在与他们的工作中，我发现在这些儿童青少年抑郁症来访者的成长中，总隐藏着他们在家庭中所遭受的创伤经历，特别是早年养育过程中被养育者有意或无意的忽视、抛弃、虐待等创伤性的事件，
让他们无法内化到好的客体来滋养自己，有些来访会感觉自己的内心是“空洞”，没有支撑自己的依托。
在本次文献的案例中，我们也可以看到安德鲁有着早年的创伤，母亲是病态的，没有涵容能力的“不好的客体”，因此，他们无法用语言表达自己的愤怒，他们压抑自己的情绪，进而转向攻击自己，
我们会认为这些与遗传因素、生物基础、性格等因素有关。
在儿童早年的养育经历中，他们内在的攻击性不能被养育者涵容、理解，本我被压制，就会阻碍他们的发展，他们的自我功能可能发生紊乱，难以协调本我与超我之间的冲突，继而成为向内攻击自我的力量，导致情绪障碍发生。
”
——学员·
朱岷
在安德鲁失去母亲的案例中，哀伤和抑郁都是痛苦的感受，我们需要在临床
