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史冬梅:探究β受体阻滞剂在冠心病治疗中的规范化用药方式

Clinic門诊新视野  · 公众号  · 医学  · 2018-05-28 20:33

正文

在急性冠脉综合征(ACS)的发生和进展过程中,交感神经激活及其相关病理生理机制发挥了至关重要的作用。β受体阻滞剂通过抑制交感兴奋,起到心肌的保护作用,是ACS患者治疗的基石药物之一,获得了国内外指南的一致推荐。虽然临床对于β受体阻滞剂的使用不规范现象仍然普遍存在,但近年来已受到越来越多的关注。关于β受体阻滞剂冠心病临床治疗方案实践项目(COE)于5月份在北京开展,《门诊》杂志特借此机会与该项目牵头人之一首都医科大学附属北京安贞医院史冬梅教授沟通,分享β受体阻滞剂的用药经验,以及对COE项目的规划和期待。



《门诊》:国内外指南均指出ACS患者使用β受体阻滞剂能使患者获益。以您的经验来看,应怎样规范化使用β受体阻滞剂?


史冬梅教授:对于β受体阻滞剂在冠心病患者的使用,特别是ACS和心功能不全的患者,指南推荐为I,B类适应证。因此,对于这类患者在入院时,应首先想到只要患者没有禁忌证都应使用β受体阻滞剂;其次应将β受体阻滞剂的剂量调节至患者的最大耐受量,即达到患者的“目标心率”,使患者获得最大受益。但对于像我们这样的三级甲等医院,床位的周转非常快,住院时间较短,很难在住院期间将药物剂量调整至最大耐受量,同时也存在后期药物作用处于平稳阶段时,可能会导致心率进一步降低造成患者用药安全性问题。因此,我们会在医院进行一次药物剂量的调节,后期会转至门诊或基层医院,在门诊或基层医师的指导下,缓慢调整至患者的最大耐受量。但若门诊医师或基层医师对β受体阻滞剂的使用目的和使用方式不够了解,会造成β受体阻滞剂不能达到目标剂量,也不能达到最终的使用目的。一般而言对于无禁忌证的患者,在做好患者心率监控的情况下,使用β受体阻滞剂是安全的。在临床过程中发现有很多患者在门诊随诊时β受体阻滞剂使用减量,究其原因在于基层医师对β受体阻滞剂使用的目标心率认识不足。很多基层医师在心率降到60次/分时便让患者减量,其实在患者无明显禁忌证及不适的情况下,55次/分左右的静息心率同样是可以接受的。




《门诊》:患者的依从性直接关系到药物的疗效以及患者的远期获益情况,对于患者教育,您有着怎样的经验?


史冬梅教授在对患者进行教育以及沟通前,应保证医师已对β受体阻滞剂药物使用说明书进行了认真阅读,熟练掌握药物的适应证、禁忌证、并发症以及服药后的一系列反应。在与患者交流时要注意技巧,如进行教育时既要对患者进行讲解也要与患者家属进行讲解,以便后期患者遗忘出现一些问题时,家属可以提醒和警觉。我会告知患者β受体阻滞剂会降低心率,若早上起床时发现心率只有55次/分,甚至是50次/分,不用着急,这是我故意调节的目标心率。针对文化程度较高的患者,我会告知他,若心率降至过低导致不适时,可适当减少β受体阻滞剂的剂量;文化程度偏低的患者,可向患者交代,若遇到不适,直接去医院进行咨询。但对于β受体阻滞剂的使用,我通常会对患者强调,若无禁忌,需要终生服用,可降低患者的死亡率。总而言之,要让患者建立良好的用药习惯与用药观念,提高患者的依从性。



《门诊》:为了获取更科学有效的数据,更准确地反应β受体阻滞剂临床现状,促进β受体阻滞剂的规范化应用,使患者达到最大获益,您认为应从哪些方面着手优化和推动冠心病临床治疗方案实践项目(COE)?


史冬梅教授开展试验主要是希望能从多个层次与多个角度,寻找将药物的作用发挥最佳且能最大程度降低患者MACE事件的用药方式。在如何把控我国患者的药物使用方面,我国现阶段还缺乏自己的数据。冠心病临床治疗方案实践项目(COE)能帮助医师了解亚洲人群或中国人群对于β受体阻滞剂的耐受情况,希望这个试验能推广到全国各个区域、各个层次的医院。作为全国流行性调查的一部分,得到更准确的数据,在试验期间应加强质控,保证数据的真实性与有效性。

冠心病临床治疗方案实践项目(COE)第一阶段主要包括首都医科大学附属北京安贞医院、中国医学科学院阜外医院、中日友好医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学宣武医院等拥有大型心脏中心的医院,这些医院的医师拥有较丰富的经验(包含临床经验与试验经验),患者对医师的依从性相对较好。该研究试验涵盖了门诊医师与住院医师,患者为北京常驻人口,后期的随访在同一家医院,最大程度保证患者用药方式与剂量从患者住院期间到后期门诊随访的顺利过渡,这是我们临床调药的一个难点,也是我在这个项目中特别重视的一点。

在β受体阻滞剂临床用药中,医师对达到的药物使用最大耐受量的评定仍倾向于“目标心率”。但是临床多数医师都会选择较为保守的方案,即接近“目标心率”时不再增加β受体阻滞剂的剂量。但根据以往证据来讲,达到正“目标心率”的剂量作为“目标剂量”能使患者到达最大获益。为此,COE项目希望通过试验去观察或证实两个方面:1. β受体阻滞剂的使用剂量是否真正达到目标,“目标剂量”与“目标心率”哪种获益更多;2. β受体阻滞剂的使用剂量是否在达到“目标剂量”时,患者的心率是能得到保障的。



史冬梅

首都医科大学附属北京安贞医院

主任医师,副教授,硕士生导师

安贞医院十二病房干部保健科副主任,中华医学会高血压分会委员,北京医学会心血管分会青年委员,北京医学会罕见病学会委员,中国老年保健协会心血管专业委员会委员,《实用内科学杂志》编委,《心血管病研究》编委。北京市科委多项科研基金承担者,获得北京市科技成果三等奖,从事心血管疾病的临床诊治工作同时,对于抑郁焦虑合并冠心病的双心疾病的治疗有着独到的诊断、治疗和预防经验。




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