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问诊如断案,抽丝剥茧寻病因

养生正道  · 公众号  ·  · 2020-01-03 11:00

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导读:

张仲景:“不能为良相亦当为良医”,而问诊也像判案一样,需要医者抽丝剥茧,层层递进, 透过表象洞察本质, 一步步找到真正的病因。


问诊如析狱

作者/王崇仁


辨证论治之依据,在于四诊合参,个人体验,四诊中极易忽视的当属问诊。问诊稍一疏漏,轻者贻误,重者变生他病。


曾治一例中年男性 慢性气管炎、肺气肿 患者,病史10余年,四季均发作尤以冬季为重。此次发作两月,心率快,但无明显心衰,虽经中西药治疗,如联合使用抗生素,中西药止咳平喘祛痰等,而仍不能平卧,喘息不止,后经详细问诊了解到,患者 每日腹泻4~6次,溏便或稀水便 ,特别是食后即泻,其腹泻病史较咳喘病史更长。


据此诊为土不生金,故摒弃治喘常法,改用 六君子汤加味 ,以培土生金法治疗,患者不但咳喘明显好转,且腹泻也同时明显减轻,由此可见问诊之重要。


中医学问诊的内容十分丰富,在实际应用时尚应讲究方法和艺术,才能由表及里,去伪存真地推断出疾病症结之所在。若先入为主,只是把问诊作为主观判断找依据的手段,必然丧失客观性。



尝谓“问诊如析狱”,就是说问诊断病与审案量刑其理相同,一切定论必须在充分调查核实之后,要有充足的证据,支持其判断的正确性,方可下结论。


此外, 问诊时绝不能诱导患者 。曾见一实习医师,诊治一眩晕患者,为了处方用小柴胡汤,而直问病者,口苦不苦,咽干不干,患者苦思冥想后回答,好像有点。依审案之说,此为诱供。


正确方法应问您嘴里有什么味道没有?嗓子有什么感觉没有?而使患者说出真实的情况。


问诊看似简单,其实有四难,一曰所问 内容庞杂 ,由于病证的不同,而无定论,非“问诊歌”之内容所能包罗的,似有无从问起之感;二曰 极易犯主观臆断之误 ,医者常常将自己片面想象强加于病者;三曰 所答非所问 由于病者或家属观察不细,或理解偏差,而未能提供真实情况;四曰中医典籍中关于问诊的论述 略显粗糙 ,不能有效指导临床,问诊内容尚需进一步补充完善和系统化。


于临诊时每每注意问诊,尤感在儿科临诊中,四诊之中更应首重问诊。如治一1岁小儿,就诊时已 腹泻四个月 ,虽经治疗仍无向愈之象。观原服处方为葛根芩连汤、藿香正气散、七味白术散等。


诊小儿面色不华,精神萎靡,毛发稀疏,大便日4~5行,甚则10余行,舌苔白厚,指纹紫滞。经进一步询问,大便何色?多为 草绿色 ;何时作泻?多为食后即泻;大便何状?多为稀水带泡沫;大便气味何如? 酸腐臭秽。


据此诊为 肝胆热盛,乘侮脾土 ,致脾虚肝旺,治宜清泻肝胆热邪佐以健脾法。处方柴胡、黄芩、杭芍、木香、黄连、云苓、防风、焦三仙。仅服3剂,便色转黄,呈糊状,大便日2~3行,嘱原方再服3剂,大便实,纳增,遂改健脾和胃方再进3剂,患儿康健。问诊之功昭然若揭。


余体验, 中医诊病客观指标少,诊断极易犯主观臆断之误,故临床应注意培养科学的逻辑推理、综合判断之能力,方可减少主观片面的错误辨证。



登场书籍

医事困学录

本书是王士相门人王崇仁、李宝珍同志,随王氏侍诊多年。用几年的时间将其一生的学术精华和遣方用药细微独到之处整理成书,实为幸事。是书以医论、证治心法、医话医案为纲,分为上、中、下三卷。条分缕析,发微启隐,说理透彻,读来令人耳目一新,掩卷则回味无穷。不仅对后学颇多启发,而且具有较高的学术价值。


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