来源：健康报
日前在京举办的药物经济学应用与发展论坛透露，44个药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的谈判已接近尾声，谈判结果及最终进入医保目录的药品名单将于近期公布。作为具有里程碑意义的事件，此次谈判在给患者带来福音的同时，也将对今后人们如何用药产生指导性的影响，其谈判过程中药物经济学如何发挥作用成为各方关注的焦点。
报销比例与价格的博弈
今年2月，人力资源和社会保障部公布了2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。同时，人社部确认，经过专家评审确定了45个临床价值较高但价格相对较贵的专利、独家药品，作为拟谈判药品。4月，在与生产企业沟通谈判意向后，人社部公布了最终进入谈判的44个药品名单。紧随其后，人社部发文就医保药品目录动态调整机制征求意见，向社会公开发问“如何充分运用药物经济学等评价手段”“怎样运用客观数据支持专家评审机制”。
纳入谈判范围的44个药品的市场价格均较高，涵盖了肺癌、胃癌、结直肠癌等常见肿瘤的治疗用药。此前，这些药品被排除在医保报销范围之外，这意味着患者如需使用这些药品必须自费，承担极大的经济压力。一旦这些药品经过谈判纳入医保药品目录，相关患者无疑将直接获益。然而，医保基金能否承受的问题也凸显出来。医保的承受力与患者的需求之间始终存在一道药品价格的壁垒，如何在这中间打开一条道路，同样也将影响其他重大疾病患者今后的命运。
论坛上，人社部社保所医保研究中心副主任董朝晖表示，谈判以后这44个药品可能有3种结果，即被医保通过、拒绝、有条件通过，对于有条件通过的药品将制定专门协议，分别在价格目标、总费用目标、疗效目标3个方面做出具体的要求。
“所谓价格目标，就是医保认为药品管理方的价格太高了，提出可以降下来一些或者在一些地方进行赠药，相当于签一个降价条款的合同。”董朝晖说，对价格适中但医保管理方担心会产生滥用的药品，协议会提出根据流行病学数据来制定药品在辖区内的总费用，超过总费用就要进一步降价；对临床急需但刚刚上市疗效不明确的药品，可以签一个疗效目标，一年以后评价疗效，如果疗效好的还是维持原来的价格，如果疗效不好就要降价。
董朝晖表示，在此次谈判中，相关企业除了对价格敏感外，同样关心降价以后患者数量能否增长。“如果只是降价没有医保相应的报销比例，患者的数量增加非常有限，企业的利润肯定是减少不会增加。只有医保的报销比例上去了，患者的数量进一步上升，那么企业的利润才会增加。这次谈判医保已承诺至少按地方的乙类药来报销。”
目前还属“自选动作”
“这次医保药品目录的谈判有一个创举，就是引入药物经济学评价报告。”中国药科大学丁锦希教授表示，虽然在谈判中这是“自选动作”，企业根据实际情况选择提交与否，但是毕竟走出了非常重要的一步。
药物经济学是一门应用经济学原理和方法来研究和评估药物治疗的成本与效果及其关系的交叉学科，最早起源于美国，1979年美国国会责成其下属的技术评定局对公共医疗费用进行成本效用分析，到1986年产生了Pharmacoeconomics（药物经济学）这一英文词汇。
此前，我国尽管认识到药物经济学可为医保药品目录评审、招标采购、价格谈判等措施提供研究工具、方法论和决策依据，但总体而言其实际应用和研究都比较滞后。
截至目前，我国城镇职工医保制度、新农合制度、城镇居民医保制度已实现了全民覆盖，参保率始终稳定在95%以上。这3项制度在为参保人员提供就医保障的同时，也分别划定了可用药品及医疗技术的报销范围，由此社会上长期存在一种现象，即某些患病群体长期呼吁将某类药品纳入医保报销范围。一种声音将此归结为我国的医保药品目录调整速度过慢。而对医保管理方而言，调整目录既要面对民生的现实诉求，也需考量医疗费用快速增长背后的基金风险，同时面临以药商为代表的市场扩张冲动及伴随的法律、伦理风险，调整步伐缓慢也可意料。
寻找医保药品目录调整的普遍适用规则，求取全民利益的最大公约数，始终伴随着我国医保管理改进的过程。早在2009年，人社部发布的国家医保药品目录调整工作方案就提出“按照药物经济学原则进行疗效价格比较，优先选择临床必需、安全有效、价格合理的品种”的要求，但在当时，药物经济学仍没有在目录调整中得到实际运用，并未考虑药物的成本效益比，主要还是根据临床需要进行遴选、由相关领域的专家投票决定。
相关专家指出，这种专家评审的机制难以排除个人主观影响和利益立场，缺乏透明、公正的机制，也在当时催生了各种拉票、造势活动及可能的利益输送行为。同样，对医保管理方而言，由于缺乏科学、有效的衡量工具，医保药品目录调整不可避免受到行政意志的影响，从维护基金安全的角度将大部分价格昂贵的药品排除在外。
在此局面下，引入药物经济学，加强药物经济学研究和应用，成了医保领域最为紧迫的环节。
缺乏制度性支撑成最大软肋
据介绍，此轮谈判中相关企业提供的材料包括药品的基本信息、市场信息、使用人数、销量、国际和国内的价格、临床和经济性证据等信息，其中最重要的是经济性证据的展示。经济性证据包括成本产出模型和药品进入报销后对医保基金产生的影响两个部分。
董朝晖强调，在指定谈判证据的时候，相关药企要提供突出产品的创新性和社会价值的材料，包括作用机理的创新、疗效更好、使用更加便利、总成本的节约以及界定目标的患者更加精确等方面。
此次谈判也暴露出国内药物经济学发展的软肋，也就是证据收集的不完整性。“前段时间查了近10年的药物经济学文献，估计不到1%的文献真正披露研究和公司利益的关系。”董朝晖认为，医保药品目录调整是一个循证决策，需要科学、完整、公开、透明的证据支持，“比如消费者去超市买牛奶，可以自由选购喜好的品牌；但医保部门来买药就不能走这个途径，必须要有公开的途径，必须要有明确的证据来说明为什么买这个不买那个、为什么以这个价格来买。”
复旦大学公共卫生学院院长陈文认为，药品目录的调整引入药物经济学作为支撑，意味着现在的遴选制可能要逐步过渡到申报制，只有在申报的过程当中才能要求企业或者第三方机构来提供这样一些药物经济学评价证据，而在遴选制下很难做到基于证据主动去搜寻证据的流程设计。
在肯定药物经济学在此次谈判中发挥的作用时，丁锦希也指出，我国药物经济学的评价基础比较薄弱，在3个方面比较欠缺：一是参照药物如何确定的问题，目前国内没有明确的规则；二是评估方案怎么确定的问题，也需要经过科学的设计、协商、认可；三是没有专业的评估机构对企业的药物进行评价。
缺乏制度性支撑的药物经济学在国内仍处于艰难的探索过程中。董朝晖表示，谈判的目的是通过医保报销和企业降价，以降价换取整个市场空间，最终实现患者对创新药物的可及性提高、医保基金安全可控、企业利润增加等目标。“今后，谈判协议的执行有必要进行进一步的跟踪评估，比如医保报销以后患者人群增多，原来的评估证据是不是还是同样可靠？还有协议是不是执行到位？也要收集医学、药学专家和患者的意见，为谈判后期的决策提供依据。”
（原标题：医保药品谈判要算好账）
