中西对话：提高认识，确保良好的二级预防

患者一旦心梗，不可避免的会对心肌造成损伤，心梗面积的大小，决定损伤程度的大小，因此对心梗患者，必须进行长期规范的随访。因为一旦心肌受到了损伤，即便此时此刻心功能正常，但是就长期的风险而言，仍然存在再发心梗或者心衰的风险。随访只是为了确保患者能够进行有效的、持之以恒的二级预防治疗一个手段。二级预防不仅仅是药物的应用，还包括对其他危险因素的纠正，比如抽烟、健康运动、高血压、降糖、降脂等生活方式的干预等。

心肌梗死对心脏造成了很大的影响，心梗后患者随着时间的推移，将会发生心脏重构，最后可能会引起心衰。因此针对这一类患者，要认真的进行二级预防治疗，包括血压、血脂、血糖以及心率的控制以及服用改善心功能的药物，从而改善患者预后。

目前来讲，随访最重要的内容是针对危险因素的纠正，从而避免或者减轻、减少心梗后心衰的发生。去年我们中心的一项心梗研究发现，约25％的心梗患者，会发生梗塞后心衰。另外还必须关注危险因素的防范，我们对瑞典哥德堡地区心梗后两年患者的二级预防进行研究时发现，有大约20％的患者二级预防不达标。而在中国，不管是院前治疗还是出院后随访均存在不达标现象，因此需要额外关注，否则根本谈不上冠心病的优化管理。

心梗患者出院后进行长期随访，对患者的预后有着非常重要的作用。个人认为随访主要关注三点：第一，改善患者不良的生活方式。第二，控制冠心病发病的各种危险因素。第三，规范化使用冠心病二级预防的药物，比如β受体阻滞剂、RAS阻断剂、他汀类药物、抗血小板药物等。

β受体阻滞剂在心梗后患者二级预防中的作用主要有两个方面：首先其对心脏的保护作用机制是不可替代、独一无二的。通过抑制交感神经的过度兴奋，全程保护心血管的健康。另一方面对于心梗后患者，β受体阻滞剂不仅可以降低死亡率，还可以减少心原性猝死以及心衰加重引起的死亡，也可以延缓或者避免心梗后心衰的发生。目前β受体阻滞剂是较少的具有显著的预防心原性猝死的作用。

β受体阻滞剂在心梗后患者的二级预防中起着非常重要的作用。通过阻断交感神经的兴奋，缓解心绞痛。β受体阻滞剂也是目前唯一可以降低心梗后猝死风险的药物。因此β受体阻滞剂的规范化使用非常重要。临床上如果能够足量、长期的规范化使用β受体阻滞剂，则可以改善患者预后。此外目前提倡使用长效的β受体阻滞剂，可以24小时覆盖患者的交感神经，全面阻断交感神经兴奋，给患者带来更多获益。

目前临床上β受体阻滞剂的使用率很低，主要原因在于医师过分担心β受体阻滞剂的副作用。即使服用β受体阻滞剂，其使用剂量也非常小。临床医师担心其加重心衰、影响呼吸系统等，然而这些担心都是由于对β受体阻滞剂了解不够所引起的。

目前在中国使用β受体阻滞剂的患者只有50％～60％，且达到一半靶剂量的较少，一般而言医院足量应用β受体阻滞剂的患者不超过20％。而在瑞典，三分之二的心梗患者，在平均年龄70岁时，使用剂量一半以后的靶剂量如美托洛尔至少达到每天100 mg以上。 对于β受体阻滞剂的规范化使用，个人认为临床上要及时、足量使用，从而使其效用发挥到极致，给患者带来充分的临床获益，而且有临床研究证实只有最大耐受剂量才能带来最大的临床获益。另外患者之所以需要长期使用，是因为冠心病是动脉粥样硬化疾病的一部分，是不断发生、发展的，所谓的稳定性冠心病，都是不稳定冠心病的前奏。因此药物使用是终身行为，不仅仅是β受体阻滞剂，他汀类药物以及阿司匹林等药物都应该终身使用。总而言之，长期、规范、足量的进行药物治疗，才可以带来最大的临床获益。