本月起，江西医保有变！

吉安发布 · 公众号 · · 2025-02-24 10:05

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2月23日，记者从省医保局获悉：省医保局会同省卫生健康委和省药监局制定了《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《细则》），明确自2月6日起，对相关人员发生的违法违规违约行为进行责任认定和记分管理。

近年来，我省持续加大医保基金监管力度，但部分定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡禁不止。此次出台的《细则》将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行“驾照式记分”管理。

《细则》中涉及的定点医药机构相关人员主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用医保基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员、定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用医保基金结算的医药服务主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

根据相关人员违法违规行为产生的原因、行为性质、涉及医保基金金额以及数量、责任大小等因素，《细则》对其进行了明确的记分档次，具体为：1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。不同的扣分值，将对应不同的惩罚制度，如记6—8分，给予约谈、通报处理；累计记分达到9—11分的，分别给予暂停1、3、5个月医保支付资格处理；单次记分达到9—11分的，分别给予暂停2、4、6个月医保支付资格处理。医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到12分，定点医药机构应当将其登记备案状态维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

为进一步压实主体责任，《细则》明确，一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止人次达到20%以上50%以下的定点医药机构，可视情况给予暂停结算（拨付）医保基金处理；达到50%以上的定点医药机构，给予暂停（中止）服务协议处理。同时，为突出教育引导作用，《细则》明确了修复途径，对参加线上线下学习培训、主动参与医保管理工作、举报违法违规使用医保基金行为的人员，可以采取减免记分、缩短暂停等修复措施，鼓励相关人员积极改正，主动参与医疗保障工作，进一步树立教育为主、惩戒为辅的鲜明导向。

省医保局相关负责人表示，希望通过“驾照式记分”达到警示教育目的，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，防止犯罪行为发生，最大程度保护医务人员，全力促进医保基金安全高效、合理使用，守好用好群众的“治病钱”“救命钱”。

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来源：江西新闻客户端、江西省医保局

监制：段江婷

值班主任：芦文娟

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编校：于大治

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