武汉市第三医院
硕士研究生，主治医师
武汉市医师协会心电学分会委员
武汉市医师协会心血管病学分会高血压组委员
曾于韩雅玲院士所在“北部战区总医院”进修学习
从医10余年，擅长各类心律失常疾病的诊断及治疗，尤其擅长各种心律失常的导管消融治疗、左心耳封堵术及各种心脏起搏器植入等手术
以第一作者发表核心论文5篇
6月12日中午，心血管疾病管理能力评估与提升项目——"名家面对面"线上查房课程第185期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例：
复杂房性心律失常病例分享
患者男性，72岁。
【主诉】
胸闷、心悸2周。
【现病史】
患者诉近2周来反复出现胸闷、心悸不适，活动后加重，休息后稍缓解，伴纳差及双下肢浮肿，间断咳嗽、咳白痰，咳嗽夜间较重，夜间喜高枕卧位。无胸痛，无头晕、黑蒙、晕厥，无畏寒、发热，无恶心、呕吐不适，院外未就诊，门诊心电图提示心房扑动，为进一步诊治，以“房扑、心衰”收入院。
【既往史】
高血压病史2年，最高血压180/100mmHg，目前服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可；2年前外院冠脉造影提示前降支近段狭窄约60%，目前服用”氯吡格雷片”及”阿托伐他汀钙片“治疗。
【个人史】
吸烟50余年，每日约20支，目前未戒烟；饮酒50余年，每日约500克，目前未戒酒。
【家族史】
【入院查体】
T 36.5℃ P 133bpm R 20bpm BP 123/98mmHg BMI: 25.71
神志清，精神差，自主体位，心率不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺中下叶可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音，双下肢凹陷性水肿。
【辅助检查】
生化：ALT 142IU/L↑、AST 264IU/L↑、TBIL 47.3umol/L↑、DBIL34.9umol/L↑、Cre 140.4umol/L↑、UA 659umol/L↑；凝血功能：APTT 32.5S ↑、D二聚体 1.22mg/L↑；BNP: 1124.27pg/ml↑；C反应蛋白 30.41mg/L↑
血常规、血脂、血糖、尿便常规、甲状腺功能未见异常
图1 心电图1
图2 心电图2
图3 心脏超声
图4 胸部CT
图5 左房CTA
【入院诊断】
【分析】
一、病例特点
4.体检示：心率快、心律不齐，双肺可闻及湿啰音，双下肢水肿。
5.辅助检查：BNP升高、肝肾功能异常，心电图提示房扑、频发房早，CT提示胸腔积液、心脏超声提示心房增大、CTA排除左房及肺静脉血栓。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.心律失常 心房扑动 频发房早：患者有心悸不适，入院查体心率快，心电图提示心房扑动及频发房早，诊断明确；
2.心功能不全 心功能3-4级：患者有胸闷、喘气不适，夜间喜高枕卧位，双肺可闻及湿啰音，双下肢水肿，化验BNP升高，肺CT提示肺淤血、胸腔积液，故诊断明确。
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：2年前外院冠脉造影提示前降支近段狭窄约60%，目前服用”氯吡格雷片”及”阿托伐他汀钙片“治疗，诊断明确。
4.高血压病3级 很高危：患者高血压病史2年，最高血压180/100mmHg，目前服用“硝苯地平缓释片”治疗，病史明确。
5.慢性支气管炎、肺气肿：患者有咳嗽，长期大量吸烟，CT提示慢支肺气肿。
6.肾功能不全 ：患者入院后化验Cre 140.4umol/L↑诊断明确。
7.肝功能不全：患者入院后化验ALT 142IU/L↑、AST 264IU/L↑、TBIL 47.3umol/L↑、DBIL34.9umol/L↑诊断明确。
8.高尿酸血症：患者入院后化验UA 659umol/L↑诊断明确
（二）鉴别诊断
1.慢性支气管炎、肺气肿的鉴别：1哮喘：患者在病程中出现呼吸困难，使用平喘药症状有改善，本次查体发现肺部哮鸣音，应除外哮喘的诊断。但患者无过敏性疾病及过敏性疾病的家族史（非特异质），老年发病，和哮喘的一般规律不符合。可行支气管舒张试验了解气道阻塞的可逆程度及血嗜酸细胞计数和IgE等进一步协助诊断。2肺结核：患者既往有肺结核病史，慢性结核感染可以出现反复咳嗽、咳痰的症状。但该患者胸片未见肺结核感染征象，可基本排除，可行痰抗酸染色检查进一步除外。3支气管扩张：可出现反复咳嗽、咳痰，晚期可因肺功能受损出现劳力性呼吸困难，但多数症状明显的患者肺部存在囊状或柱状支扩的影像学表现，该患者胸片缺少多发囊状影及支气管血管束增粗紊乱的表现，可基本除外，必要时可行胸部HRCT检查协助诊断。
2.慢性肺源性心脏病的鉴别：患者出现下肢水肿、不能平卧心衰的表现。应除外其他心脏疾病。但该患者肺部啰音不随体位改变，胸片无肺淤血及左心扩大的表现，故先不考虑左心衰竭的表现。应重点鉴别右心衰竭的相关疾病：1退行性心瓣膜病：可出现心脏杂音和心力衰竭的临床表现。但退行性瓣膜疾病常累及二尖瓣和主动脉瓣，以左心功能衰竭为主要表现。该患者杂音位于三尖瓣听诊区，该疾病的可能性不大，可行UCG检查除外。2肺血栓栓塞所致肺动脉高压及右心衰竭：慢性肺病易合并肺栓塞，可为急性或慢性反复发生，最后导致右心衰竭。该患者缺乏下肢深静脉血栓形成的表现（必要时行血管超声以除外），无急性肺血栓栓塞的表现（非突然急性加重），故急性肺血栓栓塞的可能性小。若UCG发现肺动脉压明显升高时，需考虑CTPA等检查除外。3其他心脏疾病所致右心衰竭表现：可行UCG以除外。
三、检查计划
完善24小时动态心电图，明确有无房颤发作，完善经食道超声明确左房有无血栓。
四、治疗计划
2.抗感染治疗：使用广谱抗生素，根据痰培养+药敏结果调整。
3.纠正心衰：控制出入量负平衡，控制输液速度，联合使用排钾和保钾利尿剂。
【手术经过】
第一种心律失常：患者为房扑心律，激动标测提示右房三尖瓣峡部逆钟向房扑（AFL1）；
三峡线消融至下腔时，房扑终止
窦律维持几跳后很快自行转为房颤心律
房颤消融至左上肺静脉前脊部时，心律由房颤转为房扑（AFL2）
激动标测提示AFL2为围绕右房游离壁折返房扑
右房游离壁消融后房扑不终止，但CS激动顺序改变，再次于右房激动标测提示右房为被动传导，且周长缺失，考虑转变为第三种房扑（AFL3）。
AFL3于左房激动标测提示为二尖瓣峡部逆钟向房扑
二峡内膜面消融后二峡未阻滞，行marshall酒精消融，心动过速终止，二峡阻滞
