NCF2017 | 邹德玲：妊娠期合并心律失常的危险评分和预后判定

流行病学

约1%的妊娠会合并心律失常，且发生率呈上升趋势。最常见为窦性心动过速，房性、室性早搏常见。室上速较多见，如原本就存在心律失常，可频繁发作。新发室速、房颤、房扑较少见，多见于本身存在器质性心脏病的患者。存在先天性心律失常疾病的患者，如长QT综合征、Brugada综合征，妊娠期心律失常的发生也会更为多见。产后多恢复正常。

诊断及严重程度评估

基础心脏状态，心律失常性质（房性、室性及心室率），血流动力学状态。BNP或NT-BNP（N末端——B型利纳肽原）有助于评估心室容量负荷和室壁张力的大小，而心肌损伤标记物（肌钙蛋白）有助于发现炎症或缺血导致的心肌损伤，可间接评估心功能。有器质性心脏病的心律失常易在妊娠期持续或恶化；NYHA Ⅲ/Ⅳ级者猝死风险显著增加。

抗心律失常药物

妊娠前3个月，抗心律失常药物对胎儿有致畸性。孕中后期对胎儿生长发育、胎儿心律失常、宫缩情况产生影响。所以，抗心律失常药物应使用最低剂量。

妊娠期用药的分类

A类：可安全使用（目前无）；B类：动物实验无害，有明确指征时慎用，如索他洛尔；C类：动物实验有害，临床未证实，有明确指征时权衡利弊选用，如地高辛、美托洛尔、维拉帕米片、普罗帕酮；D类：肯定有害，避免使用，只有孕妇绝对获益、危及孕妇生命或其他药物无效，严密观察下慎用，如胺碘酮、阿替洛尔；X类：禁用。

其他治疗

顽固性心律失常（药物治疗无效或难控制）患者，使用射频消融。操作时注意：尽量减少胎儿射线暴露，小于50 mGy一般影响不大；对孕妇腹部做好屏蔽；孕中期以后在有经验的中心开展；三维标测和心脏内超声技术可以减少射线。ICD及起搏器由于射线量不大，Ⅰ类适应证患者可以应用。

疾病分类

1. 早搏

50％以上孕妇可出现早搏。对于不能耐受症状的患者，可使用选择性β受体阻滞剂治疗，最好在妊娠3个月以后使用。通常早搏会在分娩后消失。

2. 室上性心动过速（AVNRT／顺向型AVRT）

急性发作时，可以通过刺激迷走神经的手法终止，如无效首选腺苷（Ⅰ）；仍无效时，可静脉应用美托洛尔／普萘洛尔（Ⅱa），维拉帕米静脉注射（Ⅱb）。预防时，可使用美托洛尔／普萘洛尔或地高辛，无效时使用索他洛尔或氟卡胺（Ⅱa）；普罗帕酮或普鲁卡因胺（Ⅱb），但是禁用阿替洛尔（Ⅲ）。药物无效、或者血流动力学不稳定时，可使用射频消融。

预激伴房颤或宽QRS心动过速时，静脉使用普鲁卡因胺，禁用房室结阻断药物。无效时，使用射频消融。预激综合征患者，孕期发作频繁，尽量孕前进行射频消融。

3. 房性心动过速

虽然较为少见，但妊娠时易触发和维持，常可持续，对药物及电复律效果不好，可出现心动过速性心肌病。使用β受体阻滞剂和地高辛控制心室率，无效时可选用普罗帕酮、索他洛尔或氟卡胺。不推荐使用胺碘酮，除非其他药物治疗无效，且危及患者安全。药物仍无效或不能耐受时，使用射频消融。

4. 房颤房扑

临床较为少见，既往有房颤病史，一半以上会发生有症状的房颤。血流动力学不稳定时，使用电复律。而血流动力学稳定时，使用β受体阻滞剂（首选）控制心率，地高辛对运动后心率快效果不好。维拉帕米作为二线选择。预防时，使用普罗帕酮、索他洛尔或氟卡尼，可与房室结阻断药合用。注意禁用决奈达隆，而胺碘酮具有胎儿致畸危险。

房颤不推荐射频消融，典型房扑可射频消融。对于栓塞风险高（CHADS₂≥2），高危者前3个月和最后1个月低分子肝素抗凝，4～9个月可考虑使用华法林（存在致畸风险），新型抗凝药物尚无孕妇应用证据。

5. 室速

非常少见，在结构性心脏病（心肌病、先心病）患者或有室速病史者发生率高。室速急性发作时，血流动力学不稳定，使用电复律。右室流出道起源的可使用β受体阻滞剂、维拉帕米（Ⅰ），药物治疗无效时可使用射频消融。 当血流动力学稳定时，使用索他洛尔，无效时使用普鲁卡因胺（Ⅱa）。胺碘酮只用于其他治疗无效的致命性心律失常。预防时，慢性期口服美托洛尔（Ⅰ），无效可选用索他洛尔（Ⅰc）、普罗帕酮（Ⅱa）（无结构性心脏病者）。药物治疗无效的致命性心律失常，可以考虑使用射频消融（Ⅱb）。对于不稳定或高猝死风险的患者，通常在孕8周后植入ICD。

6. 缓慢性心律失常

窦房结功能异常和房室传导阻滞较为罕见。一些患者为先天性房室传导阻滞，在妊娠期首次被诊断。没有结构性心脏病的患者预后较好，无症状无需处理。有症状或血流动力学不稳定的心动过缓时，植入起搏器。

总 结

妊娠期合并心律失常较为常见，通常预后较好，分娩后大多消失。对于顽固、致命性心律失常患者，可使用电复律。现有的药物治疗证据水平都是C级，没有大规模试验验证。妊娠3个月内尽量限制抗心律失常药物的应用。控制心率推荐美托洛尔和地高辛。如需进行消融，在三维标测和心脏内超声的辅助下，可减少消融风险。