氯胺酮是常用的静脉麻醉剂之一，临床应用已超过 50 年。近年来，针对其的药理作用研究取得了多方面的进展，而它，也渐渐地成为了我们麻醉药箱里一个熟悉的陌生人……
作者 | 波比
来源 | 医学界麻醉频道
氯胺酮具有诱导迅速、作用时间较短、苏醒较快、对呼吸和循环系统影响较轻等特点，常用于儿科、产科、围手术期及特殊疾病患者的麻醉。
近年来，针对其的药理作用研究取得了多方面的进展，也有报道称氯胺酮也可以用于抑郁症（MDD）的治疗。
下面我们就其抗抑郁作用、镇痛作用及副作用等方面的新进展进行阐述，纵观氯胺酮的功与过。
氯胺酮之"功”一：抗抑郁作用
大量的临床对照试验和荟萃分析结果都证实了低于麻醉剂量的氯胺酮经静脉或口服给药可以快速改善抑郁症患者的抑郁心情和自杀倾向。在此期间，氯胺酮的抗抑郁机制得到广泛而深入的研究。
抑郁症是一种以显著而持久的心境低落、思维迟缓、认知功能损害、意志活动减退和躯体症状为主要临床特征的一类心境障碍疾病。MDD具有高致残率和高自杀率，全球约有 17% 的人在经受着这种疾病，长期的药物治疗造成了患者及其家庭的严重生活经济负担。抑郁症是一种异质性的综合征，使其难以确定潜在的病理生理机制，从而使抑郁症和相关的情绪障碍的诊断和治疗复杂化。
现有的抗抑郁药物表现出应答率低下，三分之二的患者需要多次更换药物才能达到理想的治疗效果。对于那些自我伤害和自杀企图等临床症状较为严重的患者，传统抗抑郁药物一般需要长达几周的起效时间。
氯胺酮作为临床全身麻醉药物单独或复合其它麻醉药物使用已近 50 年。近几年有临床研究显示,单独应用亚麻醉剂量氯胺酮可产生快速并持久（作用维持一周）的抗抑郁作用，同时也对传统抗抑郁药物抵抗的抑郁症患者有良好效果。
但目前为止，氯胺酮产生快速抗抑郁作用的机制仍不明确，抑郁症患者脑源性神经营养因子减少，同时突触可塑性发生改变，提示氯胺酮的抗抑郁作用可能与海马和前额叶皮层脑区神经可塑性增强、BDNF 增多以及 NMDA 受体和 AMPA 受体密切相关。
氯胺酮之"功”二：镇痛作用
氯胺酮治疗慢性痛可获得优于其他 NMDA 受体阻断剂以及安慰剂的良好镇痛效果，并可以缓解慢性痛相关的负性情绪，为避免高剂量氯胺酮的副作用，采用多次皮下注射低剂量氯胺酮，动物实验中仍能观察到明显的镇痛作用，而无明显副作用，与临床实际相符，提示合理控制氯胺酮剂量可以实现镇痛效果，并避免副作用。
此外，针对急诊患者进行的研究也显示，使用低于麻醉剂量的氯胺酮获得的急性镇痛效果与静脉注射吗啡接近，拓展了氯胺酮作为镇痛药物的使用范围。
氯胺酮与阿片受体存在相互作用。临床研究显示，吗啡联用低剂量氯胺酮可以获得更优的镇痛效果，可能与氯胺酮可以逆转吗啡耐受有关。另外，临床观察到氯胺酮停药后反而出现痛敏现象，可能原因是其代谢产物去甲氯胺酮产生与氯胺酮相反的神经作用，并非氯胺酮本身的作用结果。
氯胺酮之"过”：副作用
近年来有研究提示，氯胺酮可以使新生啮齿类动物和灵长类动物神经发育期神经元出现神经凋亡，孕期暴露也能导致子代长久的脑损伤，引起运动学习能力的下降。基于上述动物实验结果，已有研究人员计划开展临床试验明确其在儿童麻醉中是否存在潜在危险性。
氯胺酮因存在精神错乱的严重副作用以及潜在的滥用风险，至今尚未被美国食品药品监督管理局（FDA）认证为抗抑郁药物，并被列入 1971 年精神药品公约的第 I 类药物加以严格管控。
由于氯胺酮发挥药理学效应具有剂量依赖性与靶点广泛性，在临床实践中应谨慎使用。出于氯胺酮的用药风险考虑，筛选机制相似但安全性更强的拟氯胺酮类药物已经成为快速抗抑郁药物的研究热点。
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