Yes or No？专家解读STEMI患者的PCI不同策略

演讲伊始，Valentine教授指出，数据表明约有30～50％的STEMI患者除了与梗死相关的血管，其他部位的血管也会出现狭窄。之前的指南仅推荐罪犯血管PCI。而现有的研究表明，对患者进行完全冠脉血运重建可带来更大的获益。无论是CVO（仅针对罪犯血管，Culprit Vessel-Only）急诊PCI、多支病变急诊PCI还是分段PCI，各种治疗方案均各有利弊。

Valentine教授首先分析了PRAMI研究，该研究旨在观察STEMI患者接受罪犯血管急诊PCI后，再进行预防性PCI对非罪犯血管的治疗效果，平均随访时间为2.3年。就首要终点结果（心脏死亡、非致命性心梗和顽固性心绞痛的复合终点）而言，进行预防性PCI组患者的风险相比于未进行预防性PCI组的患者下降65％。然而，针对首要终点结果的不同事件，发生率的差异较大（心脏死亡14例、非致命性心梗27例、顽固性心绞痛42例）。不过，这一研究的局限性在于患者的样本量较少。

另一项在行急诊PCI的STEMI患者中比较完全血运重建与仅对病变部位进行血运重建的CvLPRIT研究中，研究者将296名患者随机分为完全血运重建组（n=150）和仅对病变进行血运重建组（n=146）。在患者进行急诊PCI或在其出院前对患者进行完全血运重建。研究的首要终点为全因死亡、心梗复发、心衰和12个月内由缺血导致的再次血运重建的复合事件。结果发现，在首要终点结果中，完全血运重建组的复合事件发生率仅有10％，低于仅对病变进行血运重建组（21.2％）。研究者还发现患者可在完全血运重建后早期获益。尽管这一研究的样本数量也不大，但其结果给出的提示较为明确。

DANAMI3-PRIMULTI研究则证实，对STEMI患者的多支病变CAD进行FFR指导下的完全血运重建可有效降低患者的全因死亡率、心梗复发以及再次血运重建。同时，对次要终点的分析表明在全因死亡事件和非致命性心梗事件上，两组患者之间并无差异。

目前，ESC和美国的指南均指出，对于多支病变的STEMI患者，如果患者的血流动力学参数稳定，可考虑在急诊PCI或分段PCI时对非梗死血管行PCI预防性PCI。在特定患者中对罪犯血管行PCI的同时对非罪犯血管进行完全血运重建也在指南中有所体现。

演讲结尾，Valentine教授在总结中提到，对非罪犯血管行PCI在指南中的推荐级别已从Ⅲ级提高至Ⅱ B级。一系列的临床研究也表明，对于多支病变患者，对非罪犯血管进行治疗不仅安全且能给患者带来获益。同时，美国ACC也撤回了之前并不推荐STEMI患者在急诊PCI时对多支血管病变进行再次血运重建的建议。他强调，最重要的是，医师要根据患者的不同情况制定个性化的治疗方案。包括，患者病情（GFR结果、年龄、出血风险），解剖学特征（病变的复杂程度、是否有钙化、是否为复杂分叉病变）以及手术情况（造影剂、辐射时间）。