汪敏：从β受体阻滞剂的规范应用透视ACS全程管理要点

我国ACS发病率和PCI例数均呈上升趋势，但实际救治效果欠佳，而且药物治疗情况不容乐观。ACS发病急，易复发，目前开展的胸痛中心建设即是针对这一环节；要伴随血运重建进行优化药物治疗，包括院内治疗及出院后的随访。ACS全程管理目的是提高患者生存率，降低心血管不良事件发生风险，规范化的管理有助于目标的达成。ACS发病时如果救治及时，心功能可以得到最大程度的保存；如果治疗不够及时会导致左室功能下降，对患者个人及家庭生活质量都会带来一定的影响。因此规范化的全程管理十分必要，尤其患者出院后的第一年非常关键，良好的管理可以极大程度避免心血管不良事件发生，指导患者养成健康生活习惯，提高依从性。当然，我们应将ACS的治疗战线前移，使危险因素得到及时有效控制，应注重心血管疾病的一级预防。

在胸痛中心的建设中，针对ACS患者的管理，我们发现当前ACS发病呈现年轻化趋势，也提醒我们在一级预防时不应仅针对中老年人，需扩大年龄层覆盖面。我院首先从一级预防的大众宣教方面入手，与社区医院及媒体平台合作，加强医学科普力度；其次武汉是湖北省省会，地理位置优越，交通发达，因此我院与周边车程2小时内的基层医院合作，积极发挥大型医院作用，强化上下联动，有效提高了ACS患者救治成功率。在患者救治成功后，我们会给患者制定详细的治疗方案，如药物治疗、早期康复、生活方式改变等，并与基层医院对接。除进行患者教育外，也对基层医院医师进行培训，加强基层医院承接能力，为患者的预后提供保障。

β受体阻滞剂在ACS急性期中的应用遵循早期，快速滴定，平片转换，靶剂量达标为基本原则。ACS发病时处于交感高度激活状态，对于没有禁忌证的患者，尽早应用β受体阻滞剂，能够有效抑制交感过度激活，保护心肌。随着胸痛中心的开展，如果患者入院时不适宜使用β受体阻滞剂，可在行PCI后血流动力学稳定后及时对患者进行评估，尤其关注患者血流动力学指标及静息心率，一旦条件适宜即可应用β受体阻滞剂，同样能够起到应有的效果。一般情况下，在准确评估患者状态后，入院时24小时内可先使用25 mg q6h短效制剂，48小时后可按日同等剂量转换为缓释剂型，并逐步加量至190 mg靶剂量或患者最大耐受量。

在出院后的随访管理中，应注意患者依从性问题，其次基层医师的用药意识需要提高。β受体阻滞剂在ACS二级预防中需要长期、足量应用，应尽力避免停药或剂量不足的情况。在既往的循证研究中，已经证实了足量应用β受体阻滞剂的获益。早期哥德堡研究显示，美托洛尔可降低急性心梗患者3个月内的死亡风险高达36％（图1）。2001年Herlitz等研究显示，200 mg美托洛尔较50 mg美托洛尔，可降低急性心梗患者5年内的死亡风险达44％（图2）。而在我国进行的COMMIT-CCS/2研究因纳入了部分重度心功能不全患者，导致结果稀释。但是研究也证明，48小时内应用美托洛尔200 mg，可降低急性心梗患者4周内再梗风险18％。从整体数据分析中仍可看出，中国人群与西方人群对于美托洛尔的耐受量相同，同时也提醒我们应加强患者评估。临床中患者耐受量存在个体差异，最大耐受量可能存在不同，我们一般以静息心率55～60次／分作为观察窗口，但临床随访时静息心率的监测较为困难，因此我们建议患者自行记录心率，医师可结合患者记录与诊室心率综合评估。

图1. 哥德堡研究结果

图2. Herlitz等研究结果