『推荐理由』
患者急性ST段抬高型心肌梗死，病情重，左主干/LAD开口病变、心原性休克，合并高危因素糖尿病。这类患者若出现术后慢血流或无复流，则预后较差。大剂量替罗非班术前应用，联合负荷剂量的双抗，能更快速达到抑制血小板的目的，有效预防患者慢血流或者无复流。
病史资料（男，63岁，85 Kg）
患者主诉： 间断背痛6小时，加重2小时。
现病史： 患者于入院前6小时，间断出现背痛，经休息约10分钟可自行缓解，于入院前2小时再次发作背痛，持续不缓解，伴明显胸闷、憋气，伴周身大汗，伴恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物。
既往史： 高血压病、糖尿病、陈旧脑梗死。
危险因素： 老年男性，吸烟史，高血压病、糖尿病、陈旧脑梗死。
体格检查： T 36.5℃，HR 125次／分；R 22次／分，BP 103/59 mm Hg；神志清楚，面色苍白，双肺底可及湿啰音，心率125次／分，律不齐，可及早搏，未及杂音及心包摩擦音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢水肿（-）。
实验室检查： cTnT 0.047 ng/ml、CK 56 U/L、CK-MB 17 U/L；Cr 65 μmol/L，UREA 4.7 mmol/L；Hb 163 g/L，PLT 222×109/L；凝血功能正常。
急诊心电图： 房颤合并快速心室反应，广泛前壁、侧壁ST段抬高型心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。
急诊心脏彩超： 左室壁节段性运动异常，EF 31.7%。
入院处理： 向家属告病危。急诊口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg。充分告知再灌注治疗的必要性及风险性，家属商议后同意急诊冠脉介入治疗。积极完善相关化验检查，启动导管室。
初步诊断
诊断结果： 冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性广泛前壁心肌梗死；心律失常 RBBB 阵发房颤 短阵室速；心功能Ⅳ级（Killip's分级）；心原性休克；高血压病，糖尿病，陈旧性脑梗死。
治疗策略： 急诊冠脉介入检查治疗。
GPI用药： 进入导管室后即给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁®）15 ml静脉推注后，以14 ml/h［0.137 μg/(kg·min)，专家共识推荐0.075～0.15 μg/(kg·min)］的速度微泵持续给予。
冠脉造影
造影结果（一）： LAD自开口后完全闭塞，近段可见血栓影，血流TIMI 0～1级。未见侧支循环；LCX细小。
造影结果（二）： RCA优势型，血管粗大，中段狭窄约80%左右，远段狭窄约70%。
造影结果分析及应对： 多支血管病变，LAD近段完全闭塞，LCX细小，RCA严重狭窄。梗死范围较大，且患者出现心原性休克，死亡风险较高。
手术过程
手术过程（一）： 开通LAD后置入3.0×36 mm NANO支架一枚。
手术过程（二）： 冠脉内注射替罗非班共18 ml，术中没有发生无复流、慢血流。
手术总结：
术后用药
GPI用药： 替罗非班0.118 μg/(kg·min)持续静脉泵入维持36小时。
其他用药： 阿司匹林 100 mg QD、伊伐布雷定 5mg BID、贝那普利 2.5 mg QD、瑞舒伐他汀 20 mg QN、达肝素钠 5000 U iH Q12H、替格瑞洛 90 mg BID。
术后随访
随访结果： 术后3个月随访：继续口服目前药物，无不适主诉，复查血化验及心电图、心脏超声结果满意。术后6个月随访：继续口服目前药物，无不适主诉，复查造影结果满意。
病例总结
紧急再灌注治疗是抢救成功的基础，但是进行直接PCI的STEMI患者，相当比例合并呕吐等症状，口服抗血小板药物受起效时间，个体差异等影响。因此应用替罗非班能快速起效抑制血小板是必要的，有效预防减少术后慢血流／无复流发生，可以改善患者长期预后。
证据引用： 《替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识－2013》中指出，如无禁忌证，拟行直接PCI的STEMI患者也可常规给予替罗非班。高危STEMI患者可在转运行直接PCI的上游给予替罗非班。STEMI接受直接PCI患者无论是否支架植入，出现下列情况建议给予替罗非班：血栓负荷重、血流慢或者无复流、血栓性并发症等。
医师介绍
庞志华，天津市人民医院心血管内科主治医师。具有丰富的基础理论、专业技术水平和丰富的临床经验，擅长各种心血管疾病的危重症抢救治疗，擅长复杂冠心病的介入手术，并且一直从事急性心肌梗死的介入和救治工作。至今已操作了千余例PCI手术，积累了大量疑难病例的手术经验。多次在核心期刊发表论文。
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