杨桂棠：导管消融罕见并发症报道

一、迟发Ⅲ度AVB

患者为72岁女性，电生理检查证实为房室结折返性心动过速（AVNRT）。在经典慢径区反复多次消融，出现较多交界性心律，但仍能诱发出心动过速。在冠状窦口顶部进行消融，未再诱发心动过速。术中未出现VA分离及AV阻滞、延迟，术后ECG示320 ms房室1∶1前向传导。术后第4天后出现发热、胸闷，体温在38～39℃之间，术后第6天于当地医院查ECG示Ⅲ度AVB，心室率为61次／分。给予抗毒素、激素及神经营养药物。鉴于患者出现Ⅲ度AVB，但心室率为61次／分，血压平稳，暂不行临时起搏治疗。给药2天后患者恢复Ⅱ度AVB，3天后恢复窦性心律，心室率为70次／分。

在临床上极少发生延迟Ⅲ度AVB（大约1/6000）。具体原因不详，可能是术中消融面积过大，又或者是消融后延迟损伤范围扩大。尽管患者出现Ⅲ度AVB，但异位起搏点较高，心室率仍在60次／分左右，窄QRS，血流动力学稳定。虽然未安置临时起搏器，但需密切监测心电。

二、壁内血肿（心室）

壁内血肿是指由于各种原因致心肌或冠状动脉破裂引起血液在心肌内（心内膜或心外膜下）积聚，从而导致的一系列临床表现。心肌血肿形成的直接原因是心肌撕裂，包括直接的撕裂以及出血性分离。壁内血肿又分为心房壁内血肿及心室壁内血肿。临床上射频导管消融发生心房壁内血肿的并发症病例报道极少，而心室壁内血肿的病例尚未见报道。

患者为59岁女性，电生理检查示左侧游离壁隐匿性房室旁路。经逆行主动脉途径，在左侧游离壁距冠状窦口4 cm处，标测到较好的消融靶点，以温控60℃，放电6 s，见室房分离（旁路逆传中断），巩固放电至120 s。放电中最高瓦数为1～5 W，阻抗达130 Ω。观察过程中患者出现心影搏动减弱，血压明显降低，予心包穿刺，抽出血液，但不能稳定血压。外科术中，未见心肌穿孔及破损。左侧房室沟区至左室侧壁可见较大心肌内血肿（约6×8 cm），缝合时给予局部压迫及局部喷洒生物蛋白胶止血，患者预后良好。

因此，在射频消融过程中导管操作需轻柔，严密监测阻抗、温度、能量等指标。术中若发生心包填塞的征象，应立即行超声心动图检查以明确心包积液情况，紧急行心包穿刺引流术。如血流动力学仍不稳定，需紧急行外科开胸探查。

三、房颤消融术后急性幽门梗阻伴胃扩张

患者为61岁男性，诊断为“阵发性房颤”，行导管消融术。术后第2天出现腹胀，排便、排气正常。腹部CT检查示急性胃扩张，急诊胃镜显示胃腔见大量食物形成胃石，幽门口见胃石嵌顿。胃镜催吐后患者腹胀明显好转，而后给予植入胃内引流管，持续负压吸引。术后第10天（即胃镜催吐后6天）复查胃镜示胃腔明显缩小，可见胃型。15天后患者腹胀明显减轻，有饥饿感，给予少量流食、半流食，并逐渐增加食量。

由于食管的两侧有左右迷走神经分布，支配胃窦部及幽门括约肌的运动，故理论上在左房后壁导管消融有可能同时损伤了食管周围的迷走神经丛而导致急性幽门梗阻和胃扩张。然而，该患者消融过程较顺利，无左房后壁反复消融的过程，且此并发症在临床上的发生率如此低，或许难以完全用上述机理解释。

为避免此种并发症的发生，建议在射频消融过程中注意控制左房后壁消融的能量和放电时间。左房后壁放电时，通过食管温度探针监测邻近食管内温度以降低食管损伤的发生率和严重程度等。此种并发症非常少见，故发生后的及时诊断和治疗更为重要。

四、左房食道瘘

患者为75岁男性，因“阵发性房颤、房扑”行射频消融术。术后半个月因“恶心、呕吐”在当地医院住院治疗，1个月因症状不好转并出现心包积液再次入院。入院第3天突发室上速，行头部CT提示存在脑气体栓塞。急查胃镜发现，距门齿34 cm食管可见粘膜破损，局部有条索状坏死物，内镜无法抽吸出，考虑为瘘口可能性大。胃腔内可见大量混有胆汁的黄绿色胃液，胃液内混有少量块状坏死物。胃镜抽吸出部分胃液。内镜直视下胃腔内置入胃肠减压管。操作过程顺利，无副损伤，术中患者病情平稳。

虽然左房食道瘘发生率很低，但是一旦出现手术死亡率高。由于食道与左房存在解剖位置变异，因此在射频消融过程中可通过食道吞钡及三维标测等手段来明确食道与左房解剖位置，以尽可能避免此并发症的发生。

五、恶性高热

患者为8岁女孩，3年前因“法洛四联症”行2次外科矫正术，近半年因“阵发性室性心动过速”在外院行射频消融术，未成功而入院。麻醉由经验丰富的麻醉医师施行，静脉应用氯胺酮。术中麻醉后常规电生理检查明确“典型房扑”后进行消融。手术接近结束时，患者出现呃逆，发热，体温最高42℃，窦性心律，160～180次／分，血压120/76 mm Hg，血氧饱和度90％。请神经内科医师会诊，诊断“恶性高热”。给予药物及物理降温，效果不佳。患者持续高热，昏迷，3小时后呼吸循环衰竭，死亡。

这是全麻药物诱发的、家族遗传相关的，骨骼肌代谢异常所引起的致命性临床症状，是临床上罕见的并发症，发生率约为1/50,000。临床特征为体温快速升高、高代谢状态及高病死率，临床表现为突然高热、产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心动过速及心律失常，来势凶猛，发展迅速，病死率高达70％以上。患者平时无异常表现，在全麻过程中接触麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚、氯胺酮等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，消耗大量能量，导致体温持续快速增高。可发生于首次全麻，也可发生于多次手术全麻术中或术后，可能与所用麻醉药物剂量及突变的基因位点不同有关。

丹曲洛林（Dantrolene）是目前治疗恶性高热的唯一特异性药物，其不影响神经肌肉传递或肌肉的电性质，能抑制骨骼肌RYR通道的Ca^2＋释放，应强调的是尽早使用，因为发生循环衰竭，肌肉血流灌注不佳时，丹曲洛林则不能发挥其作用。该药物价格昂贵，效期较短，故目前在国内仅少数医院麻醉科备有此药，抢救时大多难以在第一时间获得此药。

一旦怀疑恶性高热，应立即停止所有可疑麻醉药物的使用，尽早注射丹曲洛林，同时采用各种方法降温，如体表降温，冷盐水洗胃、灌肠，静脉输注冷盐水及给予药物降温（如冬眠合剂）等。尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测；纠正酸中毒及高血钾，扩充血容量，维持尿量在1～2 ml/kg/h，应用肾上腺皮质激素。加强监护和治疗，以确保患者安全度过围手术期。