专栏名称: 神经时间

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这份神经内科医生值班锦囊请收好！

神经时间 · 公众号 · 医学 · 2021-02-15 20:01

正文

神经科值班无论是病房还是急诊，总是忙忙碌碌，马不停蹄，很难有歇息的时候。突发情况层出不穷，电话铃声此起彼伏。

「喂，值班医生，0701 床体温 39℃」

「喂，值班医生，2202 床抽搐了」

「喂，值班医生，1003 床头痛」

面对如此纷繁的病人主诉，应该如何从容应对？

扎实的大内科功底、全面的神经病学知识储备、处变不惊的良好心态是成功处理值班时各种情况的三要素。

与其他科室有所不同，神经科医生值班，不仅要处理内科方面的症状，更多的时候还要解决神经专科相关问题。今天，我们来简单梳理下 神经科夜班时常见大内科急症与应对策略 。

有一点必须强调，对住院患者而言，新出现的急症一定要小心原发病变化的可能。

发热

机体在致热原或各种原因作用下引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围（口温 ≥ 37.3℃，耳温 ≥ 37.7℃），即为发热。

1. 常见病因鉴别

感染性发热

各种病原体引起的局部或全身感染，均可出现发热。对神经科医生而言，除了神经系统感染外，由于瘫痪或意识障碍的患者较多，他们长期卧床，身上留置各种导管，还需特别警惕肺部感染、尿路感染以及导管感染。

非感染性发热

中枢性高热：为发热的少见原因，但在神经科病房需重点考虑。多由于下丘脑、脑干及上颈髓病变或损害所致，常见于脑出血、大面积脑梗死、蛛网下腔出血、癫痫、脑水肿、脑外伤等。

自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现。

药物所致发热：一些抗生素，抗过敏药物等均可引起药物热，神经科医生还需警惕抗精神病药物引起的恶性综合征。

其他疾病：如甲状腺功能亢进、结缔组织疾病等。

2. 病史采集

了解患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）。

回顾最近一段时间的体温，以判断发热持续时间与程度。

观察发热的伴随症状与体征。

询问病前传染病接触史、宠物接触史、工作史和旅游史等。

掌握患者近阶段的用药和导管留置情况。

3. 体格检查

生命体征评估，心肺听诊，腹部触诊，神经系统查体（特别是脑膜刺激征），仔细检查皮肤（特别是留置导管部位）有无破溃、脓肿、皮疹等。

4. 辅助检查

血常规、C 反应蛋白、降钙素原、血培养、尿常规、痰涂片、导管培养、脑脊液化验、胸部 CT 等，根据不同情况进行选择。

5. 处理原则

对因治疗；

物理降温（冰敷，酒精擦浴等）；

退热药物（吲哚美辛栓塞肛，对乙酰氨基酚口服，复方氨林巴比妥肌注等）；

热退汗出可能导致血容量不足，必要时适当补液；

避免盲目使用抗生素；

必要时相关科室会诊。

恶心呕吐

恶心是一种可引起呕吐冲动的上腹部不适感，常伴有迷走神经兴奋症状。呕吐是胃或部分小肠内容物经食管从口腔内排出的现象，两者均为复杂的反射动作。

1. 常见病因鉴别

中枢性呕吐：颅内感染或颅脑外伤，脑血管疾病，癫痫（特别是持续状态），前庭功能障碍，药物与中毒，全身疾病（如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等引起脑水肿、颅内压升高）

反射性呕吐：咽喉部刺激，消化系统疾病（炎症、溃疡、梗阻等），其他疾病（如心肌梗死、青光眼等）

神经性呕吐：功能性呕吐，神经性厌食等。

2. 病史采集

了解患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）。

回顾恶心呕吐的病程，症状出现的时间和呕吐物的性状。

观察恶心呕吐的伴随症状与体征。

询问患者既往史，个人史（饮酒，毒物接触）和月经史等。

掌握患者近阶段的用药情况。

3. 体格检查

生命体征评估，判断有无休克、窒息等需要紧急抢救的情况，重点行腹部和神经系统查体（包括眼底检查）。

4. 辅助检查

血常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、尿 HCG、腹部超声与平片、脑脊液化验、心电图等，根据不同情况进行选择。

5. 处理原则

对因治疗；

禁食，必要时胃肠减压；

对症止吐：甲氧氯普胺，异丙嗪；

避免误吸，警惕剧烈呕吐引起的消化道出血；

呕吐导致电解质紊乱，代谢性碱中毒和血容量不足等，应及时补液并定期复查相关指标；

必要时相关科室会诊。

血压升高

主要表现为体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压升高。高血压与脑血管病的关系十分密切。

1. 缺血性卒中患者的血压管理

约 70% 的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》推荐意见如下：

缺血性脑卒中后 24 h 内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。

血压持续升高至收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。

可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。

准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压 < 180 mmHg、舒张压 < 100 mmHg。

对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。

卒中后若病情稳定，若血压持续 ≥ 140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

2. 脑出血患者的血压管理

脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。与缺血性卒中不同，脑出血强调早期强化降压。

综合《中国脑出血诊治指南（2014）》、《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》 、《中国脑出血诊治指南（2019）》的推荐意见如下：

对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至 130-140 mmHg 是安全的。

对于收缩压 >220 mmHg 的 ICH 患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为 160 mmHg 。

静脉快速降压药物可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。

在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔 5~15 分钟进行 1 次血压监测。为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院时高血压基础上每日降压 15%~20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。

注：《中国脑出血诊治指南（2019）》尚未正式发布，在中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议上，朱遂强教授对刚定稿的指南进行了解读，上述内容结合了会议内容和既往指南。

3. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的血压管理

普遍认为，应予以有效控制动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）发生后到动脉瘤闭塞前的急性高血压。

可以选用多种经静脉给予的药物。尼卡地平较拉贝洛尔和硝普钠的降压作用平缓。

《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016 年）》推荐意见如下：

在 aSAH 发生后到动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低在出血的风险（将收缩压降至<160 mmHg）是合理的，但需考虑脑灌注压的维持和防止脑梗死的发生。

4. 其他神经系统疾病患者出现血压升高

多数患者本身罹患原发性高血压，在疾病急性期应激作用下出现血压波动，一般通过调整口服药物剂量和联合用药来控制，可参考高血压诊治相关指南。

如出现高血压急症（一般超过 180/120 mmHg），应给予静脉制剂快速降压。

需要注意的是，颅内压升高的高血压急症患者，不能选择直接增加脑血流量的药物，例如硝酸甘油、肼屈嗪禁用，硝普钠慎用。

呼吸困难

这份神经内科医生值班锦囊请收好！

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