全国医保飞检马上开始
检查范围扩大
国家医保局开展的2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作已经开始，3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。
今年定点医药机构自查自纠范围更广。
自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。
国家医保局公布的定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）中，重复收费、串换项目、超标准收费多次被点出。
其中肿瘤类违规类型涉及重复收费、超标准收费、串换项目；麻醉类违规类型包括虚构医药服务项目、虚构医药服务项目或重复收费、重复收费、超标准收费、过度诊疗等；重症医学类违规类型涉及虚构医药服务项目、过度诊疗或虚构医药服务项目、重复收费、超标准收费、串换项目等。
定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）中，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算多次被点出，其余违规类型还包括虚构医药服务项目；诱导、协助虚假购药、回流销售等。
目前，河北、内蒙古、新疆、山西等地均已发布开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠行动的相关通知。
1月31日，河北省医保局发布“河北开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠行动”。
1-3月是河北省定点医药机构自查自纠阶段。市、县级医保部门要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细。
4-12月，河北医保部门抽查复查阶段。国家、省医疗保障局将对定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。各市级医疗保障局可通过交叉互查等现场检查方式同步落实抽查复查工作。
哈尔滨在2月5日-3月20日进行自查自纠，对辖区内所有定点医疗机构和零售药店对照问题清单，对2023年1月至2024年12月医保基金使用情况开展自查自纠。
哈尔滨要求2025年3月25日前，各定点医药机构应将开展自查自纠的情况形成自查自纠情况汇报，并及时将违法违规使用的医保基金按照相应账户返回。
监管更细致
惩罚更严
今年的全国医保基金飞检惩罚更加严厉，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理；对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通。
同时对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。
通过“驾照式记分”，引导相关人员全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，当积分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。
2025年医保基金监管呈从严趋势。
国家监察委员会关于整治群众身边不正之风和腐败问题工作情况的报告提到，明年（2025年）部署开展乡村振兴资金使用监管、医保基金管理、养老服务突出问题专项整治。
日前，全国医疗保障工作会议强调，2025年的医保工作重点之一即加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。
国家医保局于今年1月1日起全面推进“码上”严监管，充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。
同时，自今年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。
各地依托全国统一的医保信息平台，部署应用医保电子处方中心功能，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，确保电子处方顺畅流转。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接。
接下来，全国大医院将被进一步监管。
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