急性冠脉综合征（ACS）治疗的规范性直接影响患者近期和远期获益，虽然目前我国ACS介入治疗技术水平不断提高和医疗器械不断发展，但ACS患者死亡率却没有明显控制，因此规范化治疗体系的建立迫在眉睫。为此《门诊》杂志特邀福建省立医院心内科吴志勇主任医师、福建医科大学附属第一医院心内科彭峰副主任医师、福州市第一医院心内科张彦副主任医师等共同探讨ACS患者诊疗过程中的规范化管理问题，并分别分享其宝贵的治疗经验。
《门诊》：ACS是一个对随访管理要求较高的疾病，在当前的ACS患者管理中，主要存在哪些问题？ACS患者全程规范化治疗管理应从哪些方面入手来解决？又会带来哪些益处？
吴志勇主任：急性冠脉综合征（ACS）患者的死亡率较高，因此在治疗中需要加强几方面管理来提高诊疗质量。首先，大力宣传普及ACS疾病的相关知识，通过社会宣传使更多的人能认识到这一疾病的严重性，了解疾病的症状和正确的救治流程。对于ACS患者来说，“时间就是心肌，心肌就是生命”，在患者出现症状后，尽早诊治对其预后具有重要意义。其次，加强住院后的医患沟通。患者对疾病认识不清可能会导致对治疗方案的质疑，医师解答患者的疑惑并与患者保持良好沟通，有助于提高患者依从性从而规范治疗管理。其中，在ACS治疗中涉及到的介入治疗和药物治疗，包括β受体阻滞剂、抗血小板类药物、肾素-血管紧张素抑制剂的管理和应用规范也十分重要。
彭峰主任：β受体阻滞剂作为ACS治疗的基础药物，随访过程中发现的应用不规范情况，主要表现在以下几方面：第一，没有按照指南规范使用，在随访ACS患者中发现，还有30%~40%的患者没有按照需求使用β受体阻滞剂。第二，患者出院后的用药依从性不高，一些患者出院后使用一段时间β受体阻滞剂，使症状有所改善，即认为不需要再使用药物治疗而自行停止用药，由此导致预后不佳甚至复查中发现血管支架闭塞。这些问题的发生，可能与医患沟通过程中存在的一些不规范和不严谨有关。因此，建立医师规范化培训也是一个重要的改良措施。第三，在随访过程中亟需建立一些远程网络随访体系，包括定期促使患者规范用药的药物使用随访。
《门诊》：贵院针对“住院患者”及“门诊随访患者”，分别采取了哪些措施加强规范化体系建设？在此过程中有哪些要点及难点？请您分享一下宝贵经验？
张彦主任：目前对ACS患者的系统化管理，包括院内和院外。院内管理方面，患者宣教和长期规范化随访还不足，针对这些问题，我们从患者和医师的不同角度采取了一系列措施：首先，加强对患者的教育。在住院期间，我们会对ACS患者进行一次患者及家属共同参加的患者教育；对出院后的患者，也会定期通知他们回到医院进行患者教育。此外，我们还会到各个社区的基层单位做健康宣教。另外，针对基层医师，我院建立了医联体，有大概包括九十多家医疗单位加入，医联体内建立起来的网络系统有助于患者的转诊。医联体内部除了经常组织相关医师进行培训，还对一些治疗方案进行定期考核，实施一年多来效果很明显。总体来说，通过对患者宣教和医师培训，ACS患者的治疗比过去规范很多。
《门诊》：国内外指南均指出β受体阻滞剂用于ACS患者时，应足量，我们应该如何理解足够剂量？应如何将β受体阻滞剂调整至足够剂量？需要遵循哪些原则？冠心病患者在平片与缓释片转换的过程中，应遵循什么原则？
吴志勇主任：β受体阻滞剂应用原则是早期、足量和长期使用。一般对于没有禁忌证的ACS患者，在住院24 h内即建议使用β受体阻滞剂，早期使用有助于患者的良好预后，只要没有禁忌证的患者基本上建议长期乃至终身服药，以提高患者远期生存率。应用β受体阻滞剂需要遵循足量的原则，调整过程中剂量逐渐增加，对于冠心病患者一般可以用到比较大的常规剂量，如果耐受可继续增加剂量，衡量的标准是心率在55～60次/分之间。β受体阻滞剂不但能改善ACS患者症状，也能改善预后，在此过程中需要强调规范用药，注意患者的禁忌证，合理治疗并维持治疗。指南中建议在治疗前期使用平片，若无特别症状，则48 h后在相对平稳的情况下可转成缓释片。
彭峰主任：对于β受体阻滞剂的使用，国内外指南都推荐对ACS患者应足量使用，国外指南中足量指200 mg（国内剂量为190 mg）。在调整β受体阻滞剂剂量时，能使患者的心率达到55～60次/分，且患者能够耐受，这个剂量就叫足量。通常情况下，大多数患者可以用到四片，但应注意，需要根据患者的耐受情况进行个体化的剂量调整。怎么调整？对于无禁忌证的患者，早期使用平片，国外指南推荐使用50 mg（国内为47.5 mg/片）再调整，我们的经验是使用半片剂量后进行调整，在使用2～3天平片后转化为缓释片95 mg，然后在此基础上进行调整，最终达标剂量能使患者心率控制在55～60次/分。
《门诊》：在ACS患者出院后的随访管理中，随访时应注意哪些问题？门诊中应如何调整β受体阻滞剂至最大耐受量？
彭峰主任：ACS是一种高危病变，对患者的一年随访调查结果显示，还有很高的心梗发生率，包括猝死风险。指南建议，ACS患者在出院后应采用最大耐受量长期服用β受体阻滞剂。最大耐受剂量的调整即对没有禁忌证的患者，根据心率和血压进行调整，一般国内临床经验的最大耐受量为190 mg，而临床中需要注意个体化用药。在随访管理中要加强患者对疾病的基本认识，首先要求其按照指南规范化药物治疗的建议服药，即足量和长期，并要求患者出院后要自己对心率进行监测，如果心率过高了，需要及时向医师反应，调整β受体阻滞剂的用量。
张彦主任：对ACS患者出院后的管理包括患者自身的监测和医院或社区卫生单位的监测。现在很多电子血压计都能方便患者做到自身监测心率；我们也建议患者佩戴电子腕带或手表通过APP来记录下自己的心率数据，就诊的时候提供给医师，这样医师可以根据患者的整体心率情况来调整β受体阻滞剂的剂量。信息化是规范化管理的一个很好的方向。在医院的诊治随访方面，我们观察的就不仅仅是心率和血压了，还要关注患者的一系列状态，比如β受体阻滞剂会加重部分患者的气喘，对于哮喘患者需要调整治疗方案，还有一些有房室传导阻滞情况的，则需要医师在门诊中进一步详细观察和发现这种情况。
吴志勇
福建省立医院
主任医师，医学硕士
福建省医学会心血管病分会委员，国家卫计委冠脉介入培训基地导师，擅长冠心病（急性心肌梗死、复杂冠脉病变等）介入治疗、先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、冠状动脉瘘、主动脉窦瘤破裂等）介入治疗、梗阻型肥厚型心肌病介入治疗。
彭峰
福建医科大学附属第一医院
副主任医师，副教授，硕士研究生导师，医学博士
中国高血压联盟青年理事，福建省心血管分会高血压学组成员兼秘书，中国药理学会药源性疾病学专业委员会心血管分会委员，中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会委员，Vessel Plus杂志编委，国际著名杂志《柳叶刀》（LANCET）、Oncotarget、Science report 等杂志审稿专家，主要研究方向为高血压、冠心病、血脂代谢。以第一作者或通讯作者在SCI刊物上发表论文19篇，总影响因子达50分，获第七、九届福建省优秀论文三等奖，2010年和2017年福建医学科技奖三等奖。
张彦
福建医科大学附属福州市第一医院
副主任医师、医学博士
福建省医学会心血管分会青年委员，福建省医学会心脏起博与电生理分会委员。主要研究方向为心血管重症疾病的临床诊断和处理，自主神经因素对心血管疾病的影响，心血管疾病的介入治疗等。
