防控有道，聚焦降脂丨张杨春：一例超高危患者使用PCSK9抑制剂的诊疗经过

心关注 · 公众号 · 医学 · 2020-11-02 20:24

正文

编者按

成都市第三人民医院 张杨春 医师分享了1例急性非ST段抬高型心肌梗死患者的诊疗过程。该患者有高脂血症、高血压病史和吸烟史多年，他汀治疗下入院LDL-C水平仍高达4.16 mmol/L，冠脉造影示多支血管病变，除介入治疗以及双联抗血小板、降压等冠心病二级预防措施外，加用PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗，LDL-C水平迅速降低，3个月时降至1.2 mmol/L，术后8月造影复查示支架通畅、支架内无明显再狭窄。《心关注》特邀成都市第三人民医院 周名纲教授 对病例进行点评， 充分肯定了PCSK9抑制剂在超高危ASCVD患者中应用的合理性和必要性，并表示有必要早期采用强化降脂策略，以期获得更好的远期预后。

✎ 病史资料

患者信息： 男性，66岁。

主诉： 反复胸痛3年，加重2月。

现病史： 患者3年前在活动后出现胸痛，伴有胸闷，位于胸骨后，呈闷痛，每次持续约十几分钟后自行缓解，伴有心累、气促，无双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难等不适；2月前觉症状加重，稍活动后加重，有双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，为求进一步治疗，到我科住院治疗。

既往史： 高脂血症病史10余年，长期服用阿托伐他汀降脂。高血压病史7年，血压最高达160/110 mm Hg，应用“氨氯地平、厄贝沙坦”治疗，血压控制可。

个人史： 吸烟史30年，约20支/日；无酗酒史。

家族史： 无特殊。

体格检查： HR 80 bpm，BP 132/74 mm Hg，颈静脉无充盈、双肺可闻及少许啰音，心界不大，心律齐，心音有力，无杂音，腹无压痛；下肢轻度水肿，病理征阴性。

辅助检查： 心电图示，窦性心律，下壁ST压低、前壁T波倒置。

血常规、肝肾功能、BNP正常。

cTnT 876 pg/ml， LDL-C 4.16 mmol/L 。

心脏彩超：LA 38 mm，LV 52 mm，EF 54%，无室壁瘤。

✎ 诊疗方案

入院诊断： 1.冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死；2. 高血压2级（很高危）；3. 高脂血症。

冠脉造影及治疗： 冠脉造影提示前降支近段闭塞，闭塞入口处有大的对角支及间隔支，回旋支远段狭窄95%，右冠中段次全闭塞（图1）。鉴于患者冠脉多支血管病变，推荐行冠状动脉旁路移植术（CABG），患者拒绝，遂行PCI。右冠状动脉（RCA）中段为此次NSTEMI的罪犯病变，首先处理RCA，于中段置入支架1枚。1月后择期处理左冠脉，采用ADR技术开通前降支，置入支架2枚，同期于回旋支严重狭窄处置入支架1枚，完成完全血运重建（图2）。

图1. 冠脉造影结果

图2. PCI手术结果

住院及出院药物治疗： 予以阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板治疗，阿托伐他汀和 PCSK9抑制剂依洛尤单抗（140 mg，1次/2周）联合降脂，倍他乐克缓释片控制心率并给予厄贝沙坦降压等治疗等。

随访： 患者依洛尤单抗应用1周后 LDL-C降至2.5 mmol/L ， 1个月后降至1.6 mmol/L，3个月时降至1.2 mmol/L 。术后8月复查冠脉造影提示：前降支及回旋支、右冠支架通畅、支架内未见明显狭窄，血流速度正常，如图3，患者心绞痛症状完全消失。

表1. 术后3月血脂变化情况

图3. 造影复查结果

✎ PCSK9抑制剂用药理由

本例患者为近期发生ACS、冠脉造影提示多支血管病变，且同时具有多种高危因素，包括年龄≥65岁、合并高血压和高脂血症，依据2018 AHA/ACC胆固醇管理指南分层属于极高危ASCVD患者患者（图4），依据2019 ESC/EAS血脂异常管理指南属于极高危患者,根据超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识属于超高危ASCVD，推荐LDL-C＜1.4 mmol/L（55 mg/dl）且较基线降幅超过50%。本例患者在较长期的他汀治疗情况下，LDL-C水平仍高达4.16 mmol/L，远远未能达标。依据国际指南和中国共识推荐，为促进患者血脂达标，考虑直接加用可强效降低LDL-C水平的PCSK9抑制剂依洛尤单抗。

图4. 2018 AHA/ACC胆固醇管理指南ASCVD患者分层

病例小结：强化血脂管理，促进LDL-C达标是超高危患者获益关键

张杨春，医学硕士，成都市第三人民医院。从事心血管内科专业7年，有丰富的临床经验，擅长治疗心力衰竭，高血压，冠心病，复杂性心律失常等疾病。

防控有道，聚焦降脂丨张杨春：一例超高危患者使用PCSK9抑制剂的诊疗经过

正文

请到「今天看啥」查看全文