进展 | JACC子刊：STEMI患者非罪犯病变部位（前降支近或中段）是否会影响完全血运重建疗效？

仅供医学专业人士参考

目前，约 50% 的 ST 段抬高型心肌梗死（ STEMI ）患者伴有严重的非罪犯病变（ NCL ），这些病变与较差的临床结局密切相关。 COMPLETE 试验表明，对于 STEMI 合并多血管病（ MVD ）的患者，血管造影指导的完全血运重建相比仅针对罪犯病变的 PCI 策略，能显著降低心血管死亡或新发心肌梗死的复合结局。近期， JACC 子刊 Cardiovascular Intervention 杂志发表了一篇研究，旨在评估 NCL 的部位（如近端或中段左前降支病变）对临床结局的影响，并比较完全血运重建与传统策略在不同 NCL 位置的治疗效果。研究结果为 STEMI 合并多血管病患者的治疗策略提供了新的见解。一起来看看吧！

研究背景

约50%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者存在严重的非罪犯病变（NCL），而这些NCL与较差的临床结局相关。

COMPLETE试验表明，对于STEMI并伴有多血管病（MVD）的患者，与仅针对罪犯病变的PCI策略相比，采用血管造影指导的完全血运重建，并进行常规NCL经皮冠状动脉介入治疗（PCI），能够显著降低3年内心血管（CV）死亡或新发心肌梗死的复合结局，减少幅度为26%。

随后，一项荟萃分析进一步证实了这一结果，指出完全血运重建可使心血管死亡的相对风险降低31%。然而，NCL的位置是否会影响这一背景下的临床结局尚不清楚。

左前降支（LAD）动脉支配约50%的心肌，LAD病变传统上被认为是一种较高风险的解剖模式，可能预示着较差的预后。LAD病变可能还伴有更多的高风险特征，包括薄纤维帽斑块和更多富含脂质的斑块。

然而，这一风险可能会被STEMI患者的LAD非罪犯病变（NCL）所缓解，因为此类患者的基础心肌梗死发生在非LAD区域，其心肌损伤可能低于患有LAD罪犯病变的患者。

对于孤立LAD病变或伴有较高比例LAD近端病变的多血管病患者，早期的随机试验未显示血运重建优于药物治疗。最近，在稳定性冠心病（CAD）的背景下，ISCHEMIA试验显示，在中位随访3.2年期间，LAD近端病变亚组中，药物治疗与PCI之间没有显著差异。

在COMPLETE试验的这一预设亚组分析中，研究的目的是评估NCL位置（近端或中段LAD与无近端或中段LAD病变）对主要临床结局的影响，并进一步评估完全血运重建与仅针对罪犯病变的策略在NCL位置上的效果，比较两个主要结局：

• 心血管死亡或新发心肌梗死的复合结局；

• 心血管死亡、新发心肌梗死或缺血驱动的血运重建（IDR）。

研究方法

COMPLETE试验招募了STEMI并伴有MVD的患者，分别进行血管造影指导下的完全血运重建与仅针对罪犯病变的策略。所有冠脉造影图像均由中心实验室进行评估。

在这一预设的亚组分析中，根据近端/中段NCL的部位，对以下两个主要结局进行治疗效果评估：

• 心血管死亡或新发心肌梗死；

• 心血管死亡、新发心肌梗死或缺血驱动的血运重建。

用Cox比例风险模型进行分析，并对治疗分配和NCL部位之间的交互作用进行检验。

研究结果

在COMPLETE试验的4,041名受试者中，1,666名患者（41.2%）有近端/中段LAD的NCL。

主要结局发生率为：

• 近端/中段LAD NCL患者：8.5%（每年2.9%）

• 无NCL患者：9.9%（每年3.4%）

• 校正后的风险比HR：0.83；95% CI：0.67-1.03

完全血运重建在减少主要结局方面的益处类似：

• 近端/中段LAD NCL患者：7.7%与9.2%（HR：0.85；95% CI：0.61-1.18）

• 无NCL患者：8.0%与11.9%（HR：0.65；95% CI：0.50-0.86）

• 无显著的治疗效果差异（交互作用P = 0.235）

图1. 非罪犯病变部位对ST段抬高心肌梗死伴多支血管病变患者临床结局的影响

研究结论

在STEMI合并多血管病变的患者中，近端/中段LAD NCL患者与无NCL患者的事件发生率相似。两组之间完全血运重建的益处相似，且未发现临床结局的异质性。

要点回顾

• 既往研究

在STEMI合并多血管病变CAD的背景下，完全血运重建优于仅针对罪犯病变的PCI策略，在减少心血管死亡、新发心肌梗死和缺血驱动的血运重建的复合结局方面具有显著优势。

• 研究发现

在COMPLETE试验的这一预设分析中，近端或中段LAD NCL患者与无LAD NCL患者之间，临床事件发生率相似。完全血运重建的益处在这两组之间保持一致，且未发现临床结局的异质性。该分析支持在STEMI伴多血管病（MVD）的患者中，无论NCL的位置如何，均应采取完全血运重建策略。

• 研究展望

需要进一步研究，确定如何最佳识别哪些NCL需要进行血运重建。已有几项研究对比了血管造影指导与生理学指导策略，但结果不一致。目前正在进行的COMPLETE-2试验将对超过5,100名患者进行这两种策略的比较，并将进行一项光学相干断层扫描（OCT）子研究，以确定非罪犯斑块形态与未来临床事件之间的关联。

来源：Left Anterior Descending Nonculprit Lesions and Clinical Outcomes in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv. Published online October 30, 2024. doi:10.1016/j.jcin.2024.09.004

往期回顾

进展 | Eur Heart J：地中海饮食评估—适度饮用葡萄酒可降低心血管疾病风险：PREDIMED试验

进展 | JACC：门诊出现心衰恶化的ATTR-CM患者预后更差，但vutrisiran可有效改善心衰进展

观点 | Europace：聚焦2024年ESC/EACTS房颤管理指南：10个新关键（三）