关于羟考酮在高龄患者手术中几个关键节点的应用
让我们来看看在2017年度
“围术期规范化镇痛管理病例征集大赛”
四月亚军选手解放军第一O一医院 张龙飞 医生的病例
高龄伴心脏瓣膜病患者行非心脏手术一例
男，主治医师，硕士学历，毕业于第二军医大学东方肝胆外科医院。从事临床麻醉工作十余年，研究方向为内脏痛的基础与临床，擅长围术期急性疼痛的控制，对高龄患者的病理生理学有较为深入的理解。
该病例为89岁高龄的患者，同时合并瓣膜疾病，在临床上属于高危的患者，ASA3级。突出的表现为在诱导和关腹两个关键节点，选择了羟考酮替代本科传统的舒芬太尼，同时应用依托咪酯做诱导，充分考虑到了几种药物对血流动力学的影响不是特别大的优势。此外，入泵主要也以羟考酮为主，首先考虑其围术期用药延续性，其次考虑手术为腹部内脏大手术，双受体激动剂可能在术后的内脏痛控制中起到一定的作用。此外，患者合并较严重的瓣膜疾病，从临床转归来看，药物选择和麻醉流程还是基本合理的。存在的问题是，患者高龄，同时行了TAP，静脉泵可考虑不走背景剂量，适当加大bolus量，在保证镇痛效果的前提下，对患者来说更加安全。
男，毕业于安徽医科大学，本科学历，从事临床工作两年。对麻醉药理有较高造诣，同时老年患者的全身麻醉与术后认知功能障碍有较强的兴趣。
本例患者高龄伴二尖瓣大量返流，心肺储备功能较差，术中需特别注意循环管理，减少阿片类药物使用，减轻循环抑制，维持血流动力学平稳，保证器官与组织的灌注与氧供需平衡。围术期镇痛管理上，诱导时采用羟考酮，减少对循环影响；麻醉诱导后，给予帕瑞昔布钠，抑制中枢COX-2的表达，降低术后痛觉过敏，同时在外周可以通过抑制COX-2的表达，起到镇痛消炎的作用。关腹前追加5mg羟考酮，可超前镇痛，减轻关腹缝合时的疼痛刺激，同时给PCIA泵提高负荷剂量。术后给予腹横肌平面阻滞，通过阻断腹横平面交感神经疼痛感觉传导达到有效减轻疼痛目的。术后镇痛泵主要选用镇痛药是羟考酮，作为多模式镇痛的重要一环。羟考酮作为u、k受体双重激动剂，可以特异性地减轻内脏痛，同时还能够减轻呼吸抑制，对机体循环状态影响小，对胃肠功能的抑制较弱，尤其适用于高龄患者围术期镇痛管理。
性别：男 年龄：89 岁 身高：174 cm 体重：60 kg
本院就诊日期：2017-03-19
主诉：反复便血伴大便频率增加6月余。
现病史：患者缘于6月前开始无明显诱因下出现大便带血，为鲜红色血液，量约10ml左右，无粪渣，无粘液，便后肛门口无肿块脱出，无头晕、心慌，无四肢乏力，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，未予以特殊关注与治疗，1月前伴有大便频率增加合并上述症状逐渐加重，遂来我院查肠镜提示：直肠下段距肛门6cm有一肿块，取活检，病理结果提示直肠腺癌。为进一步诊治，今来我院求治，门诊以“直肠癌”收入我科。
既往病史：高血压病史10余年，最高血压170/100，口服美托洛尔、卡托普利控制，控制效果一般，目前为145/70左右。家属代诉无冠心病史、无哮喘史、无糖尿病史。
术前诊断：直肠恶性肿瘤
拟行手术：直肠癌根治术
一般情况与体格检查：心脏听诊闻及较粗糙全收缩期吹风样杂音，多向腋下及左肩胛间部传达。心尖区抬举样搏动及全收缩期震颤。双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。神志清，双侧瞳孔等大等圆。
心电图提示:窦性心律、ST-T改变。超声心动图示：二尖瓣关闭不全。心脏超声示：二尖瓣大量返流，EF49%。血气分析：PH7.30，PO2 75mmHg。血常规、血生化、心肌酶谱系列未见明显异常。未吸氧状态下SpO2 93%。患者自诉平时活动耐受较差，曾多次出现活动后心慌、呼吸喘憋伴呼吸困难。
伴随用药情况：美托洛尔、卡托普利
麻醉风险评估：ASAⅡ级，心功能按NYHA分级Ⅲ级。患者二尖瓣大量返流，术中应注意适当保持较高心率，提高前负荷，同时适当降低后负荷，保持心肌收缩力。备好多巴胺、多巴酚丁胺等强心剂，硝酸甘油及硝普钠等舒血管药。患者高龄，心功能差，术中液体治疗应行个体化目标导向治疗。全麻风险较高，充分告知家属风险。
插管评估： 优，MallampatiⅠ级
拟实行麻醉方式：全凭异丙酚-瑞芬太尼静脉麻醉
麻醉诱导：麻醉诱导前超声引导下行左桡动脉穿刺置管测压及右颈内静脉穿刺置管，并行BIS监测。麻醉诱导前10分钟给予1.5mg咪达唑仑静滴镇静。麻醉药物及剂量：羟考酮5mg，依托咪酯12mg，顺阿曲库胺12mg。给药后面罩给氧去氮，4分钟后肌松满意，光棒引导下7.5#气管导管顺利置入。手术开始前10分钟，给予帕瑞昔布钠40mgi.v，降低痛觉超敏，同时镇痛消炎。
麻醉维持药物及剂量：丙泊酚4mg/kg/h，瑞芬太尼0.2ug/kg/min，60ug右美托咪定溶于500ml乳酸钠林格中静滴。右美托咪定的良好镇静作用可以很好用于维持术中患者血流动力学平稳。每隔30-40分钟给予3mg顺阿曲库铵维持肌松。术中患者循环稳定，收缩压维持于120-140，舒张压维持于60-80，BIS监测值40-60。
手术结束前：关腹前给予羟考酮5mg镇痛，并连接PCIA镇痛泵。
苏醒与拔管（PACU）：术后患者如PACU，患者自主呼吸恢复，呼吸频率15-24次/分，血氧饱和度恢复术前水平，93%左右，潮气量450ml作用。行血气分析，未见明显异常。意识肌力恢复理想，予以拔管，观察数分钟后送返病房。
麻醉中有无特殊情况：无
PCA记录：
配方：羟考酮40mg+丙帕他莫3g+盐酸右美托咪定100ug+盐酸托烷司琼100ml
参数设定：背景剂量2ml/h，自设设定单次按压0.5ml，锁定时间15min。
随访情况：镇痛效果理想，患者较为满意。VAS静息评分2分，VAS运动评分3分。PONV恶心评分静息时1分，运动时2分。患者意识清楚，轻微疼痛，无恶心呕吐、皮肤瘙痒等并发症。
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