摘除后流产发生率增加 3 倍！这类妊娠期宫颈息肉的最佳处理时机怎么选？

宫颈息肉是妇科的常见病，处理也非常简单，一般摘除即可。孕妇出现阴道出血，半夜里急急忙忙把值班医生叫醒，窥器下一枚宫颈息肉静静地暴露在视野里提醒你它的存在。妊娠期激素使息肉充血明显，伴随阴道分泌物增多，甚至脱出于阴道口外，继而在日常活动中反复出血，给孕妇带来极大的心理负担。

但妊娠期间发生的宫颈息肉能否与非妊娠期间同等处理？妊娠期间的宫颈息肉到底需不需要摘？

妊娠期间宫颈息肉不仅仅带来的是阴道出血等临床症状。研究表明宫颈息肉存在是孕妇流产和早产的危险因素，与不良产科结局有关 ^[1] 。

这主要有两个原因：

上面提到了一个病理名称：宫颈蜕膜息肉。

妊娠期宫颈息肉病理诊断除了我们熟悉的普通息肉外，还有宫颈蜕膜息肉样病变（polypoid lesions of cervical decidua）也称宫颈蜕膜脱垂（decidual prolapse）。

宫颈息肉 是宫颈局部炎症应答反应生成的局部增生，镜下宫颈腺体变化不大，呈散在分布，息肉边缘由宫颈黏液腺上皮被覆。

宫颈蜕膜息肉 是由于子宫内膜蜕膜增生、 水肿并脱垂至宫颈口外口形成的，蜕膜息肉腺体为子宫内膜腺体, 息肉由子宫内膜浆液性腺上皮被覆, 无柱状上皮和宫颈腺体，产后激素消退大多能自行消失，其发生率占到妊娠宫颈息肉的 40～50% 左右 ^[1-3] 。

图 1A 和图 1B 显示宫颈蜕膜息肉和宫颈管息肉摘除手术后的变化，蜕膜息肉创面组织上移至宫腔，可能促进宫腔局部炎症和促凝血相关变化，促进宫颈成熟，诱发流产和早产 ^[4] 。

事实上也确实如此。有研究发现， 宫颈蜕膜息肉摘除术患者的流产发生率比宫颈内息肉患者高了 3 倍（14.9% vs. 5.6%，p = 0.010） ^[2] 。

但是很遗憾，除了病理，至今还没有那种检查方法能完全鉴别这两种息肉。早孕期阴道超声、阴道镜下活检都被尝试早期诊断蜕膜样息肉，进而诊疗决策。但例数过少，甚至只是病例报道。

对于大部分临床医生来说，还是只有摘和不摘两种选择。所以目前国内外对于妊娠期间宫颈息肉摘除还是呈保守态度，如果患者有明显临床症状及可能具有恶性潜能的子宫颈息肉还是推荐切除。

多因素分析发现，孕龄 ＜ 10～12 孕周，宫颈息肉摘除术后出血是导致术后自然流产和早产的高危因素 ^[1,2,5] ， 国内妊娠合并宫颈息肉多选择在 12 周以上手术 ^[2,5,6] 。

即使孕早期发现息肉，除非有高度怀疑恶变（事实上这种概率很小，只有 0.08%～0.2%） ^[7] ，等待和观察是必要的， 妊娠 12 周后摘除宫颈息肉似乎是相对合适的时机。

最后，摘除宫颈息肉方法。妊娠期间摘除宫颈息肉，直接摘除、线圈套扎、单极电刀、LEEP 和阴道内镜切除都有应用报道。

Meta 分析 ^[1] 显示，息肉摘除术后的阴道出血是之后流产和早产的高危因素。 从这个层面看来，减少术后出血是手术方法选择最主要的依据。

直接摘除对于蒂部粗大的患者更容易增加出血概率，而电刀、LEEP 以及阴道内镜目前还没有文章针对这几种方法做比较， 笔者根据经验认为主要与术者操作熟练度有关。