CSC 2017｜朱建华：结合TOPIC研究启示谈ACS的DAPT新策略

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-09-20 21:37

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CSC 2017

中国太原

ACS患者的抗血小板治疗对于降低缺血事件风险非常重要。随着不同种类的抗血小板药物陆续面世，不同DAPT治疗策略一直是临床关注的热点。2017年9月14日，浙江大学医学院附属第一医院朱建华教授在中华医学会第十九次全国心血管年会（CSC 2017）上，结合TOPIC研究结果带来的启示，再探讨了ACS的DAPT新策略。

目前欧美权威指南推荐双联抗血小板治疗（DAPT）持续12个月，即阿司匹林联合P2Y ₁₂ 受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）。我国一项研究纳入404例出院后服用替格瑞洛的ACS患者，随访发现，39.1％的患者在1年内停用替格瑞洛，换用氯吡格雷的占29.5％。而TRANSLATE-ACS研究显示，接受PCI的心梗患者中，8672例在1年后仍服用P2Y ₁₂ 受体拮抗剂，其中7.6％在一年内换药。应用替格瑞洛换药率最高（28.3％），其次为应用普拉格雷者（15.4％），均显著高于应用氯吡格雷者（3.6％）；对于应用替格瑞洛和普拉格雷者，最常换用的药物为氯吡格雷。

换用P2Y ₁₂ 受体拮抗剂的原因

我国一项研究报告显示，出血事件、经济、药物可及性等为停用替格瑞洛主要原因。TRITON-TIMI 38研究与PLATO研究提示，应用新型P2Y ₁₂ 受体拮抗剂者1月后出血风险升高；GRAPE研究显示，新型P2Y ₁₂ 受体拮抗剂替格瑞洛呼吸困难发生率高；需口服抗凝药亦为停用替格瑞洛常见原因。另外，对于合并房颤患者的抗栓药物管理，三联抗栓不推荐使用新型P2Y ₁₂ 受体拮抗剂。

新型P2Y ₁₂ 受体拮抗剂换用氯吡格雷的获益

EuroPCR 2017年会上公布的TOPIC研究结果，为临床双联抗血小板治疗中转换用药提供了新证据。TOPIC研究为开放标签、单中心随机对照临床试验，对2014年3月至2016年4月行PCI的645例ACS患者进行分析，患者接受阿司匹林联用1种新型P2Y ₁₂ 受体拮抗剂治疗1个月而无不良事件。1个月后，被随机分为转换双抗治疗组（阿司匹林75 mg+氯吡格雷75 mg，322例）或不改变双抗治疗组（继续原方案，323例）。随访一年，主要终点为ACS后1年内心血管死亡、紧急血运重建、卒中和BARC≥2级出血的复合终点。研究结论表明，对于ACS患者，经PCI治疗后接受阿司匹林联合1种新型P2Y ₁₂ 受体拮抗剂双联抗血小板治疗1个月无不良事件发生，转化为阿司匹林联合氯吡格雷的策略可有效降低出血事件概率，且缺血事件并未增加