张邢炜：心梗后二级预防中安全合理应用β受体阻滞剂的意义

PMI患者二级预防主要包括：抗血小板药物的使用，防止支架内血栓；他汀类药物的使用，改变斑块的性质，把易损斑块变成稳定斑块；ACEI与β受体阻滞剂的应用，改善心肌重构的过程。为保证患者二级预防的顺利完成，需进行规范化的随访。随访时能通过影像技术观察患者血管情况，并对血压、血脂、血糖的检测，及时对治疗方案进行调整；早期发现患者状况，帮助患者改善症状，延缓心衰、改善患者心理状态，减少再住院和死亡率。

规范化的随访要求医师教授患者自我保健方法，在日常生活中需进行血压、血脂、血糖等的自我调控，改变患者不良生活方式，如戒烟限酒，定期进行适量运动，坚持药物长期治疗等。另外，心梗后的患者除了心肌损伤，还存在着心理上的打击，会存在焦虑抑郁等，需要医师帮助患者减轻不良情绪。因此，规范化的随访对医师经验要求较高，需有单独面对患者的能力，取得患者的充分信任，确保患者依从性。

对于PMI患者，只要没有禁忌证都应使用β受体阻滞剂。其根本原因在于，它不仅能改善心肌重构过程，还能改善心肌缺氧状态。能改善心肌缺血是因为它能减慢患者心率，相对的延长心肌舒张期，使舒张期供血更好；心肌舒张期越长，心肌休息时间越长，心肌工作时间缩短，耗氧量更低。β受体阻滞剂的应用为心梗后二级预防的关键环节之一，对于β受体阻滞剂的使用应遵循早期、长期、足量应用。出院患者应使用安全性较高的缓释片，缓释片药效较为持久，血药浓度较为稳定，使心率与血压也能维持相对稳定状态。

在我院β受体阻滞剂的使用率约为80％，大部分患者均能达到足量应用。指南面对的是整个群体，而患者是个体，因此，在使用药物时，应先了解指南，再根据患者的个体化差异进行调控。β受体阻滞剂的应用与指南存在差异的主要原因是对禁忌证的过度关注，忽视了适应证。如慢性心功能不全是β受体阻滞剂应用的强适应证，但很多医师在应用上可能出现偏差，其原因主要是对药物不够了解。

建立规范化随访体系，我院有几点经验：1. 在科室内授课，让更多医师能更加了解药物的作用，更好地把握药物的适应证与禁忌证；2. 加强基层医师的培训，让年轻医师参加更多学术活动，如关于β受体阻滞剂应用的讲课比赛和病例比赛，只有真正的参与，才能让医师更好的学习；3. 随访医师要求主治以上医师；4. 与胸痛中心建立联系与比较，进行持续性的改善；5. 每年也会开展大规模的患者教育，让患者明白用药的意义。在这些过程中的难点主要是改变医师观念。让医师更多地了解药物机制与作用，提高对指南的理解与运用，更好地把握药物使用原则。